司法院释字第524号解释 中华文库

释字第 524 号

民国 90年4月20日

健保法第31条及授权所定之医疗办法等规定违宪？

司法院公报 第 43 卷 6 期 5-18 页总统府公报 第 6400 号 27-45 页

　　全民健康保险为强制性之社会保险，攸关全体国民之福祉至巨，故对于因保险所生之权利义务应有明确之规范，并有法律保留原则之适用。若法律就保险关系之内容授权以命令为补充规定者，其授权应具体明确，且须为被保险人所能预见。又法律授权主管机关依一定程序订定法规命令以补充法律规定不足者，该机关即应予以遵守，不得舍法规命令不用，而发布规范行政体系内部事项之行政规则为之替代。倘法律并无转委任之授权，该机关即不得委由其所属机关迳行发布相关规章。
　　全民健康保险法第三十九条系就不在全民健康保险给付范围之项目加以规定，其立法用意即在明确规范给付范围，是除该条第一款至第十一款已具体列举不给付之项目外，依同条第十二款规定：“其他经主管机关公告不给付之诊疗服务及药品”，主管机关自应参酌同条其他各款相类似之立法意旨，对于不给付之诊疗服务及药品，事先加以公告。又同法第三十一条规定：“保险对象发生疾病、伤害或生育事故时，由保险医事服务机构依本保险医疗办法，给予门诊或住院诊疗服务；医师并得交付处方笺予保险对象至药局调剂。”“前项医疗办法，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之。”“第一项药品之交付，依药事法第一百零二条之规定办理。”内容指涉广泛，有违法律明确性原则，其授权相关机关所订定之健康保险医疗办法，应属关于门诊或住院诊疗服务之事项，中华民国八十四年二月二十四日发布之全民健康保险医疗办法，不仅其中有涉及主管机关片面变更保险关系之基本权利义务事项，且在法律无转委任之授权下，该办法第三十一条第二项，迳将高科技诊疗项目及审查程序，委由保险人定之，均已逾母法授权之范围。另同法第四十一条第三款：“经保险人事前审查，非属医疗必需之诊疗服务及药品”，对保险对象所发生不予给付之个别情形，既未就应审查之项目及基准为明文规定，亦与保险对象权益应受保障之意旨有违。至同法第五十一条所谓之医疗费用支付标准及药价基准，仅系授权主管机关对医疗费用及药价之支出拟订合理之审核基准，亦不得以上开基准作为不保险给付范围之项目依据。上开法律及有关机关依各该规定所发布之函令与本解释意旨不符部分，均应于本解释公布之日起两年内检讨修正。

　　全民健康保险之被保险人、投保单位及保险医事服务机构对保险人核定之案件发生争议，应由主管机关所设置之全民健康保险争议审议委员会先行审议，被保险人及投保单位对争议案件之审议不服时，其救济途径为诉愿及行政诉讼程序，此观全民健康保险法第五条之规定甚明。本件系被保险人对保险人核定医疗给付事项发生争议，应循上开争议程序处理，非属民事事件，惟事件发生于行政诉讼新制施行之前，既经民事确定终局判决，仍予受理解释，合先说明。
　　全民健康保险为强制性之社会保险，攸关全体国民之福祉至巨，故对于因保险所生之权利义务应有明确之规范，并有法律保留原则之适用，与商业保险之内容主要由当事人以契约订定者有别。若法律就保险关系之内容授权以命令为补充规定者，其授权应具体明确，且须为被保险人所能预见。又法律授权主管机关依一定程序订定法规命令以补充法律规定不足者，该机关即应予以遵守，不得舍法规命令不用，而发布规范行政体系内部事项之行政规则为之替代。倘法律并无转委任之授权，该机关即不得委由其所属机关迳行发布相关规章。
　　全民健康保险法第三十九条系就不在全民健康保险给付范围之项目加以规定，其立法用意即在明确规范给付范围，是除该条第一款至第十一款已具体列举不给付之项目外，依同条第十二款规定：“其他经主管机关公告不给付之诊疗服务及药品”，主管机关自应参酌同条其他各款相类似之立法意旨，对于不给付之诊疗服务及药品，事先加以公告，尚不能舍弃该款而发布规章另作其他不为给付之除外规定。若为避免医疗资源之滥用或基于医药科技之发展，认上开法律第三十九条第十二款之规定仍有不足，自得于法律中增订或另立具体明确之授权条款，以应实际需要并符法律保留原则。
　　全民健康保险法第三十一条规定：“保险对象发生疾病、伤害或生育事故时，由保险医事服务机构依本保险医疗办法，给予门诊或住院诊疗服务；医师并得交付处方笺予保险对象至药局调剂。”“前项医疗办法，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之。”“第一项药品之交付，依药事法第一百零二条之规定办理。”内容指涉广泛，有违法律明确性原则，其授权相关机关所订定之全民健康保险医疗办法，应属关于门诊或住院诊疗服务之事项。行政院卫生署八十四年二月二十四日订定发布之全民健康保险医疗办法第三十一条第一项：“特约医院执行高科技诊疗项目，应事前报经保险人审查同意，始得为之。”第二项：“前项高科技诊疗项目及审查程序，由保险人定之。”其第一项涉及主管机关片面变更保险关系之基本权利义务（八十九年十二月二十九日修正发布之全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法第二十条规定亦同），其第二项在法律无转委任之授权下，迳将高科技诊疗项目及审查程序，委由保险人定之，均已逾越母法授权范围。另同法第四十一条第三款：“经保险人事前审查，非属医疗必需之诊疗服务及药品”，对保险对象所发生不予给付之个别情形，既未就应审查之项目及基准为明文规定，又不问有无采取紧急救济之必要，一律限于事前审查，亦与保险对象权益应受保障之意旨有违。

至同法第五十条第一项：“保险医事服务机构应依据医疗费用支付标准及药价基准，向保险人申报其所提供医疗服务之点数及药品费用。”第五十一条第一项：“医疗费用支付标准及药价基准，由保险人及保险医事服务机构共同拟订，报请主管机关核定。”虽系顾及医疗资源合理分配，授予主管机关对医疗费用及药价之支出，拟订合理之审核基准，尚不得以上开基准作为不保险给付范围之项目依据。按特殊诊疗项目及药材，包括所谓危险性高的医疗服务、易为医疗人员不当或过度使用之医疗服务、高科技诊疗项目、特殊原因之医疗服务、价格昂贵或有明显副作用之药物，法律（医疗法、药事法等）均有规范，主管机关已知之甚稔，不难纯就全民健康保险特殊诊疗项目及药材给付范围，诸如：医疗费用支付标准、药事服务项目及药价基准等，以法律或法律具体明确授权条款预为规定，并加以事前公告。若由法律笼统授权之法规命令，以高科技诊疗项目、高危险医疗服务等，就保险给付加以排除，已有未合，况由未经法律明确授权而任由所属机关发布规范行政体系内部事项之行政规则，诸如：全民健康保险特殊诊疗项目及药材事前审查作业要点（中央健康保险局八十六年一月十一日修正公告）、全民健康保险高科技诊疗项目及审查程序作业要点（中央健康保险局八十五年十一月十三日公告）为之替代，于法律保留原则尤属有违。上开法律及有关机关依各该规定所发布之函令与本解释意旨不符部分，均应于本解释公布之日起两年内检讨修正。又本院释字第四七二号解释所释各项，迄今已逾二年，未见有所措置，于本次修正时，亦应一并注意及之，特此指明。

                                                大法官會議  主  席  翁岳生
                                                            大法官  黃越欽
                                                                    劉鐵錚
                                                                    曾華松
                                                                    吳  庚
                                                                    林永謀
                                                                    蘇俊雄
                                                                    王澤鑑
                                                                    謝在全
                                                                    施文森
                                                                    戴東雄
                                                                    孫森焱
                                                                    董翔飛
                                                                    楊慧英
                                                                    陳計男
                                                                    王和雄

部分不同意見書                                              大法官  施文森
              社會保險與社會扶助、社會救濟雖同係基於社會連帶與所得重分配而
          創設之社福制度，惟其制度設計及性質迥然不同：基於社會扶助、社會救
          濟所為之給付，僅係國家單方面之「施惠」，對「施惠」程度行政機關得
          為裁量，隨國家財政狀況而變動；而於社會保險下，保險人係收受保險費
          而為對等給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡，不存
          行政裁量之空間，此亦為社會福利以保險方式推行時所須嚴格遵循之原則
          。全民健康保險（以下簡稱「健保」）為社會保險之一種，全民健康保險
          法（以下簡稱「健保法」）第三章對於保險費率之釐訂及被保險人應交付
          保險費之數額既有至為詳盡之規定，則保險人究於何種範圍內對被保險人
          提供保障亦應由法律為明確之規範，多數意見釋示：「保險所生之權利義
          務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容
          授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見
          。」即係針對社會保險具有不同於社會扶助、社會救濟之特質而確立之原
          則。因此，本件聲請所涉及之「健保法」第三十九條第十二款、第四十一
          條第三款以及主管機關依「健保法」第三十一條第二項授權訂定之「全民
          健康保險醫療辦法」（以下簡稱「醫療辦法」）第三十一條第一項及中央
          健康保險局（以下簡稱「健保局」）依醫療辦法第三十一條授權訂定之「
          全民健康保險高科技診療項目暨審查程序作業要點（以下簡稱「作業要點
          」）第七點、第八點，是否已牴觸憲法第十五條及第二十三條規定之意旨
          ？大法官即須本前揭原則逐一檢驗：
          一、社會保險之保險人與被保險人係
              居於公法契約關係。被保險人基於社會保險所得行使之請求權，屬憲
              法第十五條所保障之財產權之範疇，此參見本院釋字第三九八號、第
              四三四號及第四七四號解釋不難自明。本件聲請人（即「健保」被保
              險人）所罹患之疾病若確在「健保法」第二條所規定之傷病範圍以內
              ，但因「健保法」第三十九條第十二款及第四十一條第三款之概括式
              不保規定致主管機關及其所屬之「健保局」得依據「醫療辦法」及「
              作業要點」而將之剔除，其在實質上無異容許保險人得片面限縮承保
              範圍，規避給付責任，剝奪被保險人交付保費後所應可獲得之保障，
              大法官為貫徹憲法第十五條之意旨，應宣告前開法令違憲，別無其他
              選擇。
          二、健保之承保範圍見於健保法第二條、第三十九條至第四十一條。第二
              條係以正面表列方式就承保事故為規定，第三十九條至第四十一條則
              以負面表列方式就不保之給付、不保之事故及不為之給付為規定。適
              當運用除外 (exceptions) 與不包括 (exclusi ons) 條款，使承保
              範圍具體明確，毋寧為保險制度設計之常規，難謂有何不當，惟除外
              與不包括條款所為之負面表列除特定事項外，若尚容許加列含義不易
              確定或承保或給付與否得由保險人自行酌定之概括規定，勢將使保險
              契約成為一方給付確定不變而他方給付取決於保險人個人意願之虛幻
              契約 ( whimsical contract)。因此，健保法第三十九條第十二款及
              第四十一條第三款之效力如何？即應從此一理念加以判斷：
          （１）依據「健保法」第三十九條第十二款規定：「其他經主管機關公告
                不給付之診療服務及藥品」，其含義不外有二：一為未經主管機關
                核准公告之診療服務及藥品；另一為經主管機關核准後但公告不予
                給付之醫療服務及藥品。健保將前者排除於承保範圍之外，乃理所
                當然；但對於後者，因行政院衛生署既為審核全國醫療服務及藥品
                之主管機關，同時又為健保主管機關及健保保險人（健保法第三條
                、第六條），於此三位一體、角色混淆之情形下，縱對本款採取多
                數意見所謂：「主管機關自應參酌同條其他各款類似之立法意旨，
                對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告」之解釋，就本款之
                適用加以一定程度之限制，仍難完全排除主管機關及其所屬之「健
                保局」對於治療某些承保在內傷病所必需之醫療服務及藥品是否給
                付為行政裁量，憑增健保承保範圍之不確定性，健保於此一意義下
                成為另一種形式之社會扶助或社會救濟，與多數意見所強調之明確
                性原則不盡相符。
          （２）「健保法」第四十一條係就保險人不為之給付為規定，其規定之意
                旨與第三十九條及第四十條不同，蓋後二者所列舉之事項原不在健
                保之承保範圍以內，其所以列舉，無非在使被保險人對其所得享之
                保障有更清楚之認知；而前者則屬保險人原應為之給付，僅於承保
                事故發生後因被保險人有本條特定事由之存在，保險人遂免卻其給
                付之責任。本條規定因涉及被保險人原可行使之請求權，自應較前
                開第三十九條及第四十條更形具體明確，然本條第三款將不為給付
                之範圍擴及「經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品
                」，實與前開第三十九條第十二款同出一轍，甚而變本加厲，對於
                原應為之給付，尚容許保險人於承保事故發生後、於被保險人接受
                治療前就所急須施行之醫療服務及藥品是否「必需」為審查。所謂
                「必需」，究本款規定意旨，並非取決於提供醫事服務機構或主治
                大夫之診斷，而是完全由保險人自行裁量，此不僅可能延誤對被保
                險人提供適當治療之時機，亦使健保保障失卻其應有之客觀性、可
                依賴性及可預見性。健保於本款規定下已淪為前述之虛幻契約，其
                理甚明。
          三、保險人於社會保險下所提供之對等給付，就其方式言，計有三種，即
          定額現金給付、醫療費用之補償（全部或部分）及醫療服務。健保採第三
          種方式，主管機關依據「健保法」第三十一條第二項授權訂定醫療辦法時
          ，應嚴格限於履行給付義務之細節性及技術性規定，不得逾越母法之授權
          ，於醫療辦法中限縮其給付責任。若主管機關認為某些傷病或治療此類傷
          病所需之高價藥品、手術或材料非被保險人交付有限保費所能涵蓋，亦應
          仿勞工保險條例第四十四條，回歸法律為之詳列，不容保險人在給付範圍
          上自行調整。八十四年二月二十四日發布之醫療辦法第三十一條第一項規
          定：「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意始得為
          之」及健保局據以訂定之「作業要點」第七點及第八點，將未經事前審查
          核可而使用高科技診療之費用排除於給付範圍之外，均係受第四十一條第
          三款不當規定之誤導所致，使健保之承保範圍完全處於不確定狀態，主管
          機關以命令侵害被保險人受憲法保障之財產權，焉有較此更甚哉？
          凡保險，必先有承保範圍，而後始得決定給付責任與給付方式。承保範圍
          包括承保事故與給付範圍，應於保險契約成立時預為明確界定，而給付方
          式則可按承保事故所致之損害由保險人酌定。於社會保險，對於承保範圍
          誠如多數意見所指出，乃有法律保留原則或授權明確性原則之適用；對於
          給付方式，若仍堅持同一原則，必僵化賠案處理，於實際運作亦不可行，
          此尤於採用醫療服務為給付方式之健保為然。蓋依健保之制度設計，「健
          保局」自身並不提供此項服務，而係委由醫事服務機構從事，因此保險人
          與被保險人、保險人與醫事服務機構間形成兩個各自獨立、不相關連之等
          邊關係；亦即前者屬保險契約關係；後者為委任契約關係，不論此項委任
          契約是否依據「健保法」第五十一條規定以「醫療費用支付標準及藥價基
          準」方式為之，其適用對象應以醫事服務機構為限，委任契約縱載有限縮
          承保範圍之規定，保險人亦不得據以對抗被保險人，否則豈非保險人得以
          「標準」或「基準」任意變更母法所規定之承保範圍，以減免其應負之承
          保責任？  
          據上論結，「健保法」第三十九條第十二款及第四十一條第三款、「醫療
          辦法」第三十一條第一項及「作業要點」第七點、第八點與首揭原則不符
          ，牴觸憲法第十五條保障人民財產權之意旨，均應自本號解釋公布之日起
          停止適用，以儘速導正健保制度。事實上，「醫療辦法」於八十九年十二
          月三十日修正時已將前開第三十一條刪除，「作業要點」遂失授權依據應
          同告終止，惟多數意見就現行法令中有關事前審查規定部分（見衛生署於
          八十九年十二月    二十九日修正發布之全民健康保險醫事服務機構醫療
          服務審查辦法）仍予長達二年檢討修正期間，以及於一定範圍內肯認健保
          法第三十九條第十二款之合憲性，於法理有欠一貫，於人民權益之衛護亦
          乏明快與果斷，本席難表贊同，爰提部分不同意見如上。

部分不同意見書                                                孫大法官森焱
          一、本件解釋涉及法規命令有無違背法律保留原則之問題
              本解釋文謂：全民健康保險法（以下簡稱健保法）第三十九條第十二
          款規定：「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。」主管機關自
          應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，
          事前加以公告。其意旨與本院釋字第四０六號、第五二一號解釋就概括規
          定依目的性解釋所為釋示同。行政院衛生署依此規定公告之不給付項目有
          非治療性需要之人工流產、近視手術治療、眼科驗光檢查費用、酒癮、煙
          癮之戒斷治療等，其規範之目的與同法第四十一條規定不同；又同法第五
          十一條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費
          用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，不得據此訂定不保險給付範圍之項
          目；法律授權主管機關訂定法規命令以補法律規定之不足者，不得發布行
          政規則代之。上開見解依健保法規定之立法體系觀之，應無不合，自堪贊
          同。至同法第三十一條規定：「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，
          由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師
          並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。」「前項醫療辦法由主管機關擬
          訂，報請行政院核定後發布之。」「第一項藥品之交付，依藥事法第一百
          零二條之規定辦理。」關此，本解釋一方面認其內容指涉廣泛，有違法律
          明確性原則；一方面指其授權相關機關訂定之全民健康保險醫療辦法（以
          下簡稱醫療辦法）有逾越母法授權之範圍云云，然同條第一項規定保險對
          象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法
          ，給予門診或住院診療服務，則醫療辦法之內容，應係關於門診或住院診
          療服務之事項，即本解釋對之亦如是觀。是所謂法律不明確，究云何而言
          ，殊屬費解。按主管機關不得本上開規定片面變更保險關係之基本權利義
          務事項，固屬當然，惟主管機關訂定之醫療辦法究竟有何涉及「片面變更
          保險關係之基本權利義務事項」，本件解釋理由書雖舉行政院衛生署八十
          四年二月二十四日訂定發布之醫療辦法第三十一條第一項及八十九年十二
          月二十九日修正發布之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（以
          下簡稱醫療服務審查辦法）第二十條規定為例，然依健保法第三十一條規
          定之立法理由，醫療辦法應訂定之事項係包括保險醫事服務機關提供之醫
          療及藥事服務項目、標準、保險用藥及保險對象就醫程序與手續等，凡此
          均為門診或住院診療服務事項。本解釋指八十四年二月二十四日發布之醫
          療辦法涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項，已逾越母法
          授權之範圍云云，查法律授權所訂規章果有片面變更法律規定全民健康保
          險有關權利義務之情形，乃命令逾越法律授權範圍而無效之問題，涉及法
          律保留原則之適用，惟本解釋上開意旨，其然耶，豈其然耶？亟待詳稽。
          二、全民健康保險醫療辦法為授權命令
              行政院衛生署於民國八十四年二月二十四日發布之醫療辦法訂定之內
          容涵蓋就醫程序、醫療服務、居家照護及藥事服務。其中第十七條規定保
          險醫事服務機構診療保險對象有健保法第三十九條或第四十一條規定不給
          付項目者，應事先告知保險對象，責令保險醫事服務機構負告知義務，乃
          屬規範醫療服務之方法，為健保法第三十一條第二項明確授權範圍。又八
          十九年十二月三十日修正發布之醫療辦法第三十一條第一項規定：「保險
          對象裝配義肢，以收載於全民健康保險醫療費用支付標準之義肢品項為原
          則；其自願裝配之義肢，超出本保險給付之費用部分，由保險對象自行負
          擔。」第二項規定：「保險對象義肢裝配之種類、給付範圍、次數、申請
          程序及給付限制，如附件二。」關於第一項規定之全民健康保險醫療費用
          支付標準乃依健保法第五十一條授權訂定；第二項則為同法第三十一條第
          二項授權相關機關發布醫療服務項目及標準之範圍，各該規定要難指為經
          授權之機關有轉委任之情形。
          三、修正前全民健康保險醫療辦法增加「正向表列」之外的診療項目
              行政院衛生署於八十四年二月二十四日發布之醫療辦法第三十一條規
          定：「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人事前審查同意，
          始得為之。」「前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。」關此
          ，本件解釋理由書謂「其第一項涉及主管機關片面變更保險關係之基本權
          利義務 (八十九年十二月二十九日修正發布之全民健康保險醫事服務機構
          醫療服務審查辦法第二十條規定亦同 )，其第二項在法律無轉委任之授權
          下，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人為之，均已逾越母法授
          權範圍。」惟依郭明政教授之說明，健保法第四十一條第三款規定：「經
          保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品」，保險人不予保險給
          付。此所謂事前審查係對個別醫療計畫為之，非指通案排除之事前審查而
          言。中央健康保險局九十年二月十五日提出之說明書則稱上開醫療辦法之
          規定與健保法第四十一條第三款規定無涉。行政院衛生署亦說明，健保法
          第四十一條第三款規定事前審查不予保險給付之標準，於八十四年一月二
          十三日行政院衛生署依同法第五十二條規定授權訂定之醫療服務審查辦法
          ，就事前審查之項目係規定由中央健康保險局訂定（同辦法第四條第三項
          ）。查依健保法第五十二條第一項規定，關於保險醫事服務機構辦理本保
          險之醫療服務項目、數量及品質，原即授權保險人組成醫療服務審查委員
          會審查之。從而上開審查辦法之規定並不發生轉委任之授權問題。中央健
          康保險局乃據此訂定「全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要
          點」（八十六年一月十一日發布），規定經公告之高科技診療項目須經事
          前審查。此與健保法第三十九條第十二款規定不在保險給付範圍之診療服
          務有別。至於八十四年二月二十四日發布之醫療辦法第三十一條第一項關
          於特約醫院執行高科技診療項目應事前報經保險人審查同意之規定，依行
          政院衛生署之說明，係由特約醫院依「全民健康保險高科技診療項目及審
          查程序作業要點」，向中央健康保險局申請，施行未列入全民健康保險支
          付標準之診療項目。嗣於八十九年十二月二十九日修正發布之醫療服務審
          查辦法第二十條第一項規定：「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規
          定辦理事前審查。」第二項規定：「對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫
          療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事
          前審查。」俟該診察項目之效益及安全性經證實，且醫事服務機構之技術
          已普遍成熟後，再擇機檢討，納入支付標準。前此發布之醫療辦法第三十
          一條規定則修正刪除。綜上以觀，依健保法第四十一條第三款規定之事前
          審查係依「全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要點」辦理；
          八十四年二月二十四日依同法第三十一條第二項授權發布醫療辦法第三十
          一條第一項規定之事前審查則依同條第二項訂定之「全民健康保險高科技
          診療項目及審查程序作業要點」為之。惟後者自八十九年十二月二十九日
          起則改依健保法第五十二條授權訂定，於同日修正發布之醫療服務審查辦
          法第二十條規定辦理。中央健康保險局依同條第二項規定，對於高危險、
          昂貴或易浮濫使用之醫療服務，應就主管機關核定後公告之項目辦理事前
          審查，俟該診療項目之效益與安全性經證實，醫事服務機構之醫術已普遍
          成熟後，再擇機檢討，納入支付標準。此項事前審查要未逾越健保局依法
          律授權訂定辦法，審查醫療服務項目、數量及品質之職權行使範圍。觀諸
          學者張道義助理教授於九十年二月十五日提出之說明書謂「醫療辦法（按
          指修正前）第三十一條第一項的訂定，正為『正向表列』創設例外許可的
          可能，反倒增益保險對象醫療給付請求權，用以請求『正向表列』之外的
          診療項目。也由於其例外規範的性質，因而有事前審查制度。」結論則認
          「得以暫時推論，醫療辦法事前審查規定並未逾越健保法第三十一條第二
          項授權積極規範醫療給付請求權的意旨。」但在實務運作中，「不同性質
          的事前審查，若混合於單一行政審查中，可能使主管機關及健保局怠於更
          新『正向表列』中的『標準醫療給付』，並不符健保法第三十一條以及第
          五十一條、第五十二條分別規定的意旨，有待檢討改進。」足以推知，高
          科技診療項目之事前審查，不論依健保法第四十一條第三款或第五十二條
          規定，均由法律授權保險人即中央健康保險局為之。修正前醫療辦法第三
          十一條第二項規定將高科技診療項目及審查程序委由保險人定之，尚難遽
          指與上開立法意旨有違，亦不發生轉委任授權之問題。
          四、法律概括授權為立法裁量範圍
              按法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明
          確，且為被保險人所能預見而後可，固無疑義，惟法律若為概括之授權，
          亦非不得於該項法律整體所表現之關連意義為判斷，就母法有關之細節性
          及技術性事項加以規定，業經本院釋字第三九四號解釋釋示有案，並經釋
          字第四０二號解釋理由書重申其義。關於健保法第五十二條規定之授權，
          其明確之範圍究竟何在；或其含義有何不明確之情形，本解釋意旨未曾述
          及，遽謂行政院衛生署於八十九年十二月二十九日依健保法第五十二條修
          正發布之醫療服務審查辦法第二十條規定逾越母法授權云云，說理未盡，
          恐難昭折服。查醫學之進展日新月異，醫療行為精細繁瑣，醫藥之療效及
          其安全性、成本效益及醫術之成熟程度，隨醫療環境之改變，有持續檢討
          之必要。健保法第四十一條第三款規定：「經保險人事前審查，非屬醫療
          必需之診療服務及藥品」，無非就事前審查事項概括授權保險人視當時之
          醫療環境隨時檢討修正。全民健康保險與商業保險不同，其保險給付之範
          圍不能專以醫療法或藥事法之規定為依歸。本解釋理由謂上開規定對保險
          對象所發生不予給付之個別情形，未就應審查之項目及基準為明文規定為
          不當，係對立法裁量之事項為指摘，自有未合。至有關特殊診療項目及藥
          材事前審查之項目應預為公告、遇有採取緊急救治措施之必要時，應設相
          應之機制，以保護被保險人及醫事服務機構之權益，乃屬當然。綜上理由
          ，爰提出部分不同意見書如上。

　　524
　　抄谢０田声请书
　　兹依司法院大法官审理案件法第五条第一项第二款、第七条第一项第二款及第八条第一
　　项、第二项之规定，声请解释宪法、统一解释法律或命令，并将有关事项叙明如左。
　　壹、声请解释之目的
　　一、依全民健康保险法第三十一条第一项规定：“保险对象发生疾病、伤害或生育事故
　　时，由保险医事服务机构依本保险医疗办法，给予门诊或住院诊疗服务；医师并得交付
　　处方笺予保险对象至药局调剂。”系争给付之“心导管温度控制烧灼手术”，于进行手
　　术时所必须使用之“温度控制烧灼导管”材料费，应属住院诊疗服务部分（医疗费用乃
　　诊疗费用及药品费之总括）而非药品费，法院终局裁判认定系医药费不得向中央健康保
　　险局请求给付，而中央健康保险局认定系诊疗项目，其终局裁判仅因属“高科技诊疗项
　　目”未列入全民健康保险给付范围，显见法院与中央健康保险局于适用同一法律所持见
　　解有异，有声请统一解释之必要。
　　二、查“心导管温度控制烧灼手术”，乃当前最进步最安全亦是最节省费用之治疗心疾
　　之方法，现今社会，心脏问题之疾病极多，每年因心脏病死亡人数均排名十大死亡之列
　　，依宪法第一百五十七条“国家为增进民族健康，应普遍推行卫生保健事业及公医制度
　　。”立法意旨在保障全民健康，经由办理全民健康保险，免费提供全民必要的医疗。惟
　　法院竟裁判依全民健康保险法第三十九条规定，有些医疗费用得列为全民健康保险不给
　　付之范围，其中第一款至第十一款系列举规定，指第十二款“其他经主管机关公告不给
　　付之诊疗服务及药品”为概括规定，此系属于立法授权行政机关得不给付之诊疗服务及
　　药品，此明显曲解法律条文，更违背宪法原则及精神，不当限制人民就医机会，危及民
　　族健康，有经由释宪，宣告此诊疗费用不属全民健康保险法第三十九条第十二款之不给
　　付之范围，应为保险给付项目。
　　贰、事实经过及所涉条文
　　缘声请人于民国八十五年八月四日因心脏神经异常，进荣０总医院台中分院住院，作“
　　心导管温度控制烧灼手术”，并于八月七日治疗完毕，办理出院，经结帐声请人共支付
　　医疗费用计新台币陆万肆仟壹佰肆拾壹元正（见附件一），经声请人查明系其中“温度
　　控制烧灼导管”新台币肆万捌仟伍佰壹拾元要由声请人自付，经声请人查知，施行“心
　　导管温度控制烧灼手术”，此“温度控制烧灼导管”系不可缺少之材料（无其他可替代
　　者），遂请求中央健康保险局给付此项款项，虽经一再请求或陈情（见附件二），讵料
　　中央健康保险局借词拖延，仅谓：“正研订该诊疗项目之支付标准及有关之审查作业要
　　点，以利尽速纳入保险给付范围”，始终不为给付，故诉请法院依法追偿，第一审未依
　　定型化契约，保险人与被保险人间权利义务关系应遵守衡平原则及诚信原则，并引用不
　　当法文判决本案（见附件三），于是提起上诉，第二审仍引用原第一审之不当法文，即
　　全民健康保险法第五十条第一项及第五十一条第一项分别指：“保险医事服务机构应依
　　据医疗费用支付标准及药价基准，向保险人申报其所提供医疗服务之点数及药品费用。
　　”又“医疗费用支付标准及药价基准，由保险人及保险医事服务机构共同拟订，报请主
　　管机关核定”等，认定声请人欠缺请求权基础，复加引用全民健康保险法第三十九条第
　　十二款作为不给付之判决依据，对第二审判决（见附件四），声请人殊难甘服，为此，
　　提起再审，再审判决（见附件五）却歪曲法律及违背宪法之意旨，兹陈述如下：
　　系争于施行“心导管温度控制烧灼手术”时所必须使用之“温度控制烧灼导管”，系属
　　住院期间之诊疗服务部分而非药品费，因该“温度控制烧灼导管”材料费新台币肆万捌
　　仟伍佰壹拾元，在办理出院时，强行要求支付（声请人并无签具“保险病患自付费用同
　　意书”），今声请人所请求为住院诊疗服务应返还被强行支付之款，依法、依理甚明，
　　法院再审，硬歪曲不得直接请求给付医药费。
　　查全民健康保险法第三十九条规定，下列项目之费用不在本保险给付范围，此所列不在
　　给付之各款，均系就医者所个别要求（如第三款药瘾治疗、美容外科手术……；第五款
　　指定医师、特别护士及护理师；第十一款义齿、义眼、眼镜、助听器、轮椅、拐杖及其
　　他非具积极治疗性之装具），或就医者仅为其自身所需（如第四款成药、医师指示用药
　　；第六款血液；第九款管灌饮食以外之膳食、病房费差额；第十款病人交通、挂号、证
　　明文件），及特别（殊）状况处理（如第七款人体试验；第八款日间住院），另第一款
　　、第二款已由政府负担费用者。上述被列为不给付之范围系天经地义，任何人均不会有
　　异议，而“温度控制烧灼导管”系具积极治疗性之材料，与上述之不给付之范围项目，
　　截然不同，虽该条文第十二款规定“其他经主管机关公告不给付之诊疗服务及药品”，
　　其指应与上述十一个项目有相同或类似性质者，始据以适用，再审以第十二款系立法授
　　权行政机关，明显的，将使行政权任意扩大而超出法律意旨及立法精神，而伤及全民健
　　康，违背宪法第一百五十七条之增进民族健康原则。参、声请解释之理由及声请人对本
　　案所持之见解
　　一、按全民健康保险法第六条规定“本保险由主管机关设中央健康保险局为保险人，办
　　理保险业务”，系争之“温度控制烧灼导管”材料费，经向“中央健康保险局中区分局
　　”申请，不予核退后，于民国八十五年十月一日复陈情“中央健康保险局”，其于八十
　　五年十一月二十日健保医字第八五○二六九二三号函复，施行之心导管温度控制烧灼手
　　术属高科技诊疗项目，未列入全民健康保险给付范围，不予给付（见附件六），该“温
　　度控制烧灼导管”系属“诊疗项目”，已获该主办机关终局裁判确定。讵料，法院终局
　　裁判以全民健康保险法第三十一条第一项规定“保险对象发生疾病、伤害或生育事故时
　　，由保险医事服务机构依本保险医疗办法，给予门诊或住院诊疗服务……。”因此，声
　　请人（被保险人）得向保险人（中央健康保险局）请求者系诊疗服务，自不得直接请求
　　给付医药费，请求给付医药费为无理由，认定系争之“温度控制烧灼导管”为医药费，
　　显见法院与中央健康保险局于适用同一法律见解有异，依司法院大法官审理案件法第七
　　条第一项第二款之规定，有统一解释之必要。
　　二、查宪法第一百五十七条之立法意旨在保障全民健康，普遍推行卫生保健事业及公医
　　制度，政府曾不遗馀力，排除所有困难，始有全民健康保险制度，当今社会，国人患有
　　心脏病者颇多，每年因心脏问题病故人数均在十大死亡原因排列前茅，今将治疗心疾最
　　广泛使用的“心导管温度控制烧灼手术”（尤其治疗心脏血管毛病）必使用之材料“温
　　度控制烧灼导管”，由就医者自付，显然是极不合理，依健保办法明定，对一次就医，
　　其诊疗及住院费用，就医者自付款不得超过新台币壹万伍仟元（此乃卷合宪法普遍推行
　　卫生保健事业及公医制度之精神使然），若再加上此新台币伍万元左右之“温度控制烧
　　灼导管”之材料费，施行“心导管温度控制烧灼手术”共须支付新台币陆万馀元，如此
　　，将使有些病患因无力自付此庞大费用而失去就医机会，酿成生命危险，实与宪法第一
　　百五十七条规定增进民族健康，明显违背，该项诊疗费用，法院依全民健康保险法第三
　　十九条第十二款判定为不给付项目，显然违背立法意旨及违反宪法普遍推行卫生保健事
　　业及公医制度之原则与精神，亟盼大法官依宪法第七十八条、第七十九条及中华民国宪
　　法增修条文第四条规定惠予解释宪法，并即宣告：“施行之心导管温度控制烧灼手术”
　　所使用之“温度控制烧灼导管”为诊疗费用，应属全民健康保险给付范围。综上所述，
　　为增进民族健康，踏实全民健保，贯彻公医制度，爰依有关规定，声请统一解释法律及
　　宪法。
　　此 致
　　司 法 院
　　所附关系文件之名称及件数
　　一、台中荣０总医院门诊医疗费用收据及住院收费收据影印本各一份。
　　二、致中央健康保险局中区分局申请书及中央健康保险局陈情书影印本各一份。
　　三、台湾台中地方法院八十六年度中简字第五○○号判决影印本一份。
　　四、台湾台中地方法院八十六年度简上字第二八六号判决影印本一份。
　　五、台湾台中地方法院八十六年度再易字第四五号判决影印本一份。
　　六、中央健康保险局八十五年十一月二十日健保医字第八五○二六九二三号书函影印本
　　一份。
　　　　　　　　　　 声 请 人：谢０田
　　中华民国八十七年六月二十五日
　　（附件四）
　　台湾台中地方法院民事判决 八十六年度简上字第二八六号
　　上诉人 谢 ０ 田
　　被上诉人 中央健康保险局
　　兼法定代理人 叶 金 川
　　诉讼代理人 吴 荣 昌 律师
　　右当事人间请求给付医疗费事件，上诉人对于中华民国八十六年六月十六日本院台中简
　　易庭八十六年度中简字第五○○号第一审判决提起上诉，本院判决如左：
　　 主 文
　　上诉驳回。
　　第二审诉讼费用由上诉人负担。
　　 事 实
　　甲、上诉人方面：
　　一、声明：
　　㈠原判决关于上诉人败诉部分废弃。
　　㈡前项废弃部分，被上诉人应连带给付上诉人新台币（下同）四万八千五百十元及自八
　　十五年八月六日起至清偿日止按年息百分之五计算之利息。
　　二、陈述：除与原审所述相同兹予引用外，补陈述如附件㈠即八十六年七月九日上诉状
　　及八十六年八月二十二日准备状。
　　乙、被上诉人方面：
　　一、声明：如主文第一项所示。
　　二、陈述：除与原审所述相同兹予引用外，补陈述如附件㈡即八十六年八月八日答辩状
　　。
　　 理 由
　　甲、两造争执要旨：本件上诉人于原审主张被上诉人中央健康保险局为政府办理全民健
　　康保险之单位，被告叶金川为该单位负责人，依据全民健康保险对象住院医疗费用自行
　　负担金额之规定，入住急性病房三十天以上者，每次最高部分负担金额为一万五千元，
　　而上诉人于八十五年八月四日因心脏神经异常，进住荣０总医院台中分院，作心导管温
　　度控制烧灼手术，并于同年月七日治疗完毕办理出院，经结帐上诉人共计支付六万四千
　　一百四十一元，因其中“温度控制烧灼导管”被指为特殊材料，须由上诉人自付，然查
　　进行“心导管烧灼手术”，此“温度控制烧灼导管”乃必须之材料，遂请求被上诉人中
　　央健康保险局给付此项金额，讵被上诉人始终未给付，又被上诉人叶金川为中央健康保
　　险局之负责人，亦负连带之责，为此本于两造间保险契约关系起诉请求被上诉人应连带
　　给付上诉人四万八千五百十元及自八十五年八月六日起至清偿日止按年息百分之五计算
　　之利息。嗣因不服原审驳回其诉之判决，乃提起本件上诉主张原判决指对本件医疗费用
　　之支付，上诉人未能举证证明被上诉人有违法之事实，即以被上诉人片面之词为判定依
　　据，明显不当，依全民健康保险法第六条及第八条规定，上诉人与被上诉人间即是保险
　　人与被保险人之法律关系，两造即有定型化契约存在，被上诉人自应依民法第二百二十
　　条规定负责；又原判决认定“心导管控制烧灼手术”属高科技诊疗项目，尚未列入全民
　　健保给付范围，明显对本案事理不明又不加查察之举，盖前开手术仅心导管材料部分被
　　上诉人不给付，而上诉人认为心导管系作此手术必须之工具，上诉人亦仅是请求此材料
　　部分费用，况此一手术乃当前最进步、最安全亦是最节省费用之治疗心疾方法，设让被
　　上诉人对其主要材料费用不予支付，将使无力支付此项费用者失去就医，酿成生命危险
　　；又原判决认定医疗费用支付标准被上诉人有权力拟定，此明显将使居于经济上弱者之
　　一方因无力支付受不公平条款而蒙受牺牲，此显违背衡平原则之法理，从而，原判决论
　　事用法即为不当，爰请赐判如上诉声明所示等语。被上诉人则以依全民健康保险法第五
　　十条第一项规定，保险医事服务机构应依据医疗费用支付标准及药价基准，向保险人申
　　报其所提供医疗服务之点数及药品费用。基此，中央健康保险局保险医疗给付项目，系
　　依据全民健康保险医疗费用支付标准办理，经查上诉人所作心导管温度控制烧灼手术迄
　　今尚未列入该支付标准，而其使用之特殊材料温度控制式电极导管亦未纳入全民健康保
　　险特殊材料给付范围，况查上诉人已签具保险病患自付费用同意书在案，故上诉人之上
　　诉为无理由等语为辩。
　　乙、得心证之理由：
　　一、本件上诉人于原审主张上开医疗费用未获清偿之事实，固据其提出医疗费用收据二
　　纸、申请书、保险病患自付费用同意书、中央健康保险局中区分局书函、陈情书及中央
　　健康保险局书函等影本各一份为证。被上诉人固不否认上诉人有于荣民总医院台中分院
　　施行前开心导管温度控制烧灼手术，迄未领得健保支付之事实，惟以前揭情词为辩。按
　　“保险医事服务机构应依据医疗费用支付标准及药价基准，向保险人申报其所提供医疗
　　服务之点数及药品费用。”又“医疗费用支付标准及药价基准，由保险人及保险医事服
　　务机构共同拟定，报请主管机关核定。”全民健康保险法第五十条第一项、第五十一条
　　第一项分别定有明文，故依前揭法文意旨可知，关于健保医疗费用之支付，系根据被上
　　诉人中央健康保险局与保险特约医事服务机构间之合约关系，而由保险医事服务机构依
　　其与被上诉人中央健康保险局所共同拟定，再报请主管机关行政院卫生署核定之医疗费
　　用支付标准及药价基准，向被上诉人中央健康保险局申报其所提供医疗服务之点数及药
　　品费用，请求医疗费用之给付，即依法并非由被保险人即上诉人向被上诉人中央健康保
　　险局请求给付，则上诉人犹迳自上诉请求被上诉人连带给付系争医疗费用，自属欠缺请
　　求权基础。虽上诉人于原审主张本件保险医事服务机构台中荣０总医院怠于行使医疗费
　　用请求权，上诉人乃代位行使权利云云，然其就台中荣０总医院究如何怠于行使权利之
　　事实，并未能举证以实其说，是其执此主张，并不可采。况依全民健康保险医疗费用支
　　付标准总则亦规定：“新疗法须经健保局报由中央主管机关核定后实施。”而本案疗法
　　经导管电气灼烧切割术（即心导管温度控制烧灼手术），虽前经台中荣０总医院于八十
　　四年八月五日以（八四）中荣医行字第五一二四号函，暨台中荣０总医院八十四年九月
　　二十日以（八四）中荣医行字第六三八五号函，申报关于经导管电气灼烧切割术（即心
　　导管温度控制烧灼手术）医疗费用未列项目之执行实施，然经被上诉人中央健康保险局
　　于八十五年三月十三日以该局健保医字第八四○一四三二○号函复台中荣０总医院“研
　　议中”，即暂未同意列入保险医疗费用支付标准范围中，此有上开被上诉人中央健康保
　　险局八十五年三月十三日函影本一份在卷足凭。足见被上诉人所抗辩称：上诉人所作心
　　导管温度控制烧灼手术迄今尚未列入该支付标准，且其使用之特殊材料温度控制式电极
　　导管亦未纳入全民健康保险特殊材料给付范围等情，应堪信为真实，而为可采。
　　二、又依首开全民健康保险法第五十条第一项法文可知，被上诉人中央健康保险局保险
　　医疗给付项目，全系依凭全民健康保险医疗费用支付标准办理，而依前述，上诉人所作
　　本件心导管温度控制烧灼手术迄今既尚未列入该支付标准，且其使用之特殊材料温度控
　　制式电极导管亦未纳入全民健康保险特殊材料给付范围，被上诉人中央健康保险局自无
　　从凭以支付系争医疗费用。至上诉人虽继主张上开医疗费用支付标准被上诉人有权力拟
　　定，此明显将使居于经济上弱者之一方因无力支付受不公平条款而蒙受牺牲，此显违背
　　衡平原则之法理，从而，原判决论事用法即为不当云云，然依首开全民健康保险法第五
　　十一条第一项法文可知，被上诉人所凭借给付之医疗费用支付标准及药价基准，除由保
　　险人及保险医事服务机构所共同拟定外，尚须报请主管机关行政院卫生署核定，被上诉
　　人实无从以单方权力率予拟定，原审判决就此或有误会，且查全民健康保险属社会保险
　　性质，本取诸社会，用之于社会之精神，被上诉人中央健康保险局与主管机关行政院卫
　　生署，均须对于健保医疗费用支出作谨慎、必要之规划，故有些医疗费用即得列为健保
　　不给付项目，此即全民健康保险法第三十九条所由订定，故本件医疗费用之不给付尚与
　　衡平原则之法理无违，则上诉人犹执此主张原判决论事用法不当云云，即无可采。再参
　　以上诉人于八十五年八月六日已于台中荣０总医院签具保险病患自付费用同意书，同意
　　就本件手术之材料温度控制烧灼导管一条自付费用在案，此有台中荣０总医院保险病患
　　自付费用同意书影本一纸附卷足凭，益见上诉人就本件之起诉请求，显属无据。综上，
　　本件上诉人所作心导管温度控制烧灼手术迄今既尚未列入该支付标准，且其使用之特殊
　　材料温度控制式电极导管亦未纳入全民健康保险特殊材料给付范围，被上诉人中央健康
　　保险局自无从凭以支付系争医疗费用，从而，上诉人主张本于两造间保险契约关系起诉
　　请求被上诉人应连带给付上诉人四万八千五百十元及自八十五年八月六日起至清偿日止
　　按年息百分之五计算之利息即无理由，原审判决所为驳回上诉人之请求，并无不当，上
　　诉人犹执其词提起上诉，请求改判难谓有理，应将上诉人之上诉驳回。再依上所述，本
　　件已足判断，两造其馀之主张及举证，不再一一论述。丙、结论：本件上诉为无理由，
　　依民事诉讼法第四百三十六条之一第三项、第四百四十九条第一项、第七十八条，判决
　　如主文。
　　中华民国八十六年十月八日
　　（本声请书其馀附件略）

全民健康保险法 第 5、31、39、41、50、51 条 ( 90.01.30 )
全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法 第 20 条 ( 90.02.23 )
全民健康保险医疗办法 第 31 条 ( 84.02.24 )