司法院释字第533号解释 中华文库

释字第 533 号

民国 90年11月16日

健保局与医疗机构履约争议之救济程序？

司法院公报 第 44 卷 1 期 8 页总统府公报 第 6435 号 22-31 页行政诉讼法实务见解汇编（96年12月版）第 6、106 页

　　宪法第十六条规定，人民之诉讼权应予保障，旨在确保人民于其权利受侵害时，得依法定程序提起诉讼以求救济。中央健康保险局依其组织法规系国家机关，为执行其法定之职权，就办理全民健康保险医疗服务有关事项，与各医事服务机构缔结全民健康保险特约医事服务机构合约，约定由特约医事服务机构提供被保险人医疗保健服务，以达促进国民健康、增进公共利益之行政目的，故此项合约具有行政契约之性质。缔约双方如对契约内容发生争议，属于公法上争讼事件，依中华民国八十七年十月二十八日修正公布之行政诉讼法第二条：“公法上之争议，除法律别有规定外，得依本法提起行政诉讼。”第八条第一项：“人民与中央或地方机关间，因公法上原因发生财产上之给付或请求作成行政处分以外之其他非财产上之给付，得提起给付诉讼。因公法上契约发生之给付，亦同。”规定，应循行政诉讼途径寻求救济。保险医事服务机构与中央健康保险局缔结前述合约，如因而发生履约争议，经该医事服务机构依全民健康保险法第五条第一项所定程序提请审议，对审议结果仍有不服，自得依法提起行政争讼。

　　宪法第十六条规定，人民之诉讼权应予保障，旨在确保人民于其权利受侵害时，得依法定程序提起诉讼并受公平审判，以获得适当之救济。具体案件之诉讼，究应循普通诉讼程序抑或依行政诉讼程序为之，应由立法机关衡酌诉讼案件之性质及既有诉讼制度之功能等而为设计。我国关于民事诉讼与行政诉讼之审判，依现行法律之规定，分由不同性质之法院审理，系采二元诉讼制度。除法律别有规定外，关于因私法关系所生之争执，由普通法院审判；因公法关系所生之争议，则由行政法院审判之（本院释字第四六六号解释参照）。
　　行政机关基于法定职权，为达成行政目的，得以行政契约与人民约定由对造为特定用途之给付，俾有助于该行政机关执行其职务，而行政机关亦负相对之给付义务（行政程序法第一百三十七条第一项第一款及第二款参照）。国家为办理全民健康保险，提供医疗保健服务，以增进国民健康（全民健康保险法第一条参照），依全民健康保险法第三条、第六条规定，由行政院卫生署设中央健康保险局为保险人，以办理全民健康保险业务，并由中央健康保险局依全民健康保险法第五十五条规定，与保险医事服务机构缔结全民健康保险特约医事服务机构合约，于保险对象在保险有效期间，发生疾病、伤害、生育事故时，由特约保险医事服务机构依全民健康保险法第三十一条及全民健康保险医疗办法，给予门诊或住院诊疗服务，以为中央健康保险局之保险给付（全民健康保险法第二条）。按全民健康保险为强制性之社会保险，攸关全体国民福祉至巨，具公法之性质，业经本院释字第五二四号、第四七三号、第四七二号解释阐释甚明。中央健康保险局与保险医事服务机构缔结之全民健康保险特约医事服务机构合约，该合约既系由一方特约医事服务机构提供就医之保险对象医疗服务，而他方中央健康保险局支付其核定之医疗费用为主要内容，且依全民健康保险特约医事服务机构合约第一条之规定意旨，中央健康保险局之费用给付目的，乃在使特约医事服务机构依照全民健康保险法暨施行细则、全民健康保险医事服务机构特约及管理办法、全民健康保险医疗办法等公法性质之法规提供医疗服务，以达成促进国民健康、增进公共利益之行政目的。又为担保特约医事服务机构确实履行其提供医疗服务之义务，以及协助中央健康保险局办理各项保险行政业务，除于合约中订定中央健康保险局得为履约必要之指导外，并为贯彻行政目的，全民健康保险法复规定中央健康保险局得对特约医事服务机构处以罚锾之权限，使合约当事人一方之中央健康保险局享有优势之地位，故此项合约具有行政契约之性质。缔约双方如对契约内容发生争议，自属公法上争讼事件。依八十七年十月二十八日修正公布之行政诉讼法第二条：“公法上之争议，除法律别有规定外，得依本法提起行政诉讼。”第三条：“前条所称之行政诉讼，指撤销诉讼、确认诉讼及给付诉讼。”第八条第一项：“人民与中央或地方机关间，因公法上原因发生财产上之给付或请求作成行政处分以外之其他非财产上之给付，得提起给付诉讼。因公法上契约发生之给付，亦同。”等规定，诉讼制度已臻完备，本件声请人特约医事服务机构，如对其与中央健康保险局所缔结之合约内容发生争议，既属公法上事件，经该特约医事服务机构依全民健康保险法第五条第一项所定程序提请审议，对审议结果仍有不服时，自得依法提起行政争讼。
　　全民健康保险法制定于八十三年八月九日，其第五条第一项规定：“为审议本保险被保险人、投保单位及保险医事服务机构对于保险人核定之案件发生争议事项，应设全民健康保险争议审议委员会。”第三项规定：“被保险人及投保单位对争议案件之审议不服时，得依法提起诉愿及行政诉讼。”就保险医事服务机构，于不服全民健康保险争议审议委员会审议结果，应循何种诉讼途径救济未设规定，中央健康保险局于前开全民健康保险特约医事服务机构合约中与特约医事服务机构合意定民事诉讼管辖法院（本院释字第四六六号解释参照），固非可议，惟行政诉讼新制实施之后，自应循行政争讼程序解决。

                                                  大法官會議主  席  翁岳生
                                                            大法官  劉鐵錚
                                                                    吳  庚
                                                                    王和雄
                                                                    王澤鑑
                                                                    林永謀
                                                                    施文森
                                                                    孫森焱
                                                                    陳計男
                                                                    曾華松
                                                                    董翔飛
                                                                    楊慧英
                                                                    戴東雄
                                                                    蘇俊雄
                                                                    黃越欽
                                                                    謝在全

協同意見書                                                    大法官  吳庚
    「民事事件與行政事件之劃分，在普通法院之外，另設行政法院之國家恆為困難
之問題」（引自本院釋字第八十九號解釋三位大法官之不同意見書），此項困難於今
尤烈。蓋在行政訴訟新制及行政程序法實施之前，行政機關所作成對外發生法效之個
別行為，非行政處分即私法契約，公法契約（行政契約）之存在，國內學者固無人否
認，但既無涉訟之救濟途徑可循，殊少實益可言，契約行為之涉訟不深究其為公法抑
私法，通常皆由民事法院審判，「公法遁入私法」（Flucht in das Privatrecht）
可謂名正言順。新頒行政訴訟法及行政程序法先後施行，前述現象自難延續，民事法
院與行政法院今後勢將嚴格的依法自行認定其審判權之有無，類似本件之審判權衝突
事件，想必方興未艾，故本件解釋實具指標意義。
    本件解釋意旨認為依全民健康保險法，中央健康保險局與醫事服務機構締結之「
全民健康保險特約醫事服務機構合約」係屬行政程序法第一百三十七條之雙務契約，
俾解決相關之審判權爭議，對如何判別行政契約、如何使其與私法契約加以分辨未多
加論斷，就此而言，當屬一次一案的司法極簡主義（One Case at a Time: Judicial
Min imalism） （註一）之表現，本席自亦贊同。惟鑑於行政契約作為行政作用方式
之一種，既可避免行政處分單方及片面決定的色彩，又可相當程度滿足相對人之參與
感，未來將日益普遍，爰對行政主體與人民間行政契約（行政主體相互間或私人間之
行政契約暫不討論）之判斷基準，作扼要敘述，以供各方參考。歸納目前通說（註二
），辨別此類行政契約，首須契約之一造為代表行政主體之機關，其次，凡行政主體
與私人締約，其約定內容亦即所謂契約標的，有下列四者之一時，即認定其為行政契
約：
    （一）作為實施公法法規之手段者，質言之，因執行公法法規，行政機關本應作
成行政處分，而以契約代替，（二）約定之內容係行政機關負有作成行政處分或其他
公權力措施之義務者，（三）約定內容涉及人民公法上權益或義務者，（四）約定事
項中列有顯然偏袒行政機關一方或使其取得較人民一方優勢之地位者。若因給付內容
屬於「中性」，無從據此判斷契約之屬性時，則應就契約整體目的及給付之目的為斷
，例如行政機關所負之給付義務，目的在執行其法定職權，或人民之提供給付目的在
於促使他造之行政機關承諾依法作成特定之職務上行為者，均屬之。至於締約雙方主
觀願望，並不能作為識別契約屬性之依據，因為行政機關在不違反依法行政之前提下
，雖有選擇行為方式之自由，然一旦選定之後，行為究屬單方或雙方，適用公法或私
法，則屬客觀判斷之問題（註三），由此而衍生之審判權之歸屬事項，尤非當事人之
合意所能變更。
    查中央健康保險局並非財團法人，又不屬公司組織，係具有行使公權力權能之國
家機關，不因其首長及服務人員不適用一般行政機關公務人員之職稱、官等、職系、
俸給而有異。醫事服務機構依合約之規定，負有代替中央健康保險局對被保險人提供
醫療服務之給付義務，而被保險人受領給付，則係基於與中央健康保險局間所發生之
公法關係（參照本院釋字第五二四號解釋），是故中央健康保險局與醫事服務機構間
之前述合約，係以人民公法上權益為契約內容，且觀其約定條款多屬重複「全民健康
保險醫事服務機構特約及管理辦法」之規定，並使中央健康保險局之一方顯然享較優
勢之地位（參照合約第二十六條、第二十七條），甚至將法律所定之行政罰訂為違約
之罰則。衡諸前開判別基準，要屬行政契約無疑。
    當代法律哲學家 R. Dworkin 曾謂法律乃解釋性之概念（interpretive
concepts），而解釋法律則有三種態度，所謂因襲主義（conventionalism 或譯慣例
主義）、實用主義（pragmatism）及整體性（integrity） （註四）。本件系爭之合
約，依德國法系之制度，醫師、醫療院所、藥房作為保險給付提供者（
Leistungserbringer）與具公法組織性質的保險人訂立之合約（即所謂
Leistungserbringungsvertrage），乃典型公法契約之一種（註五），本件解釋為公
法契約，頗合因襲主義之觀點。在公法爭訟制度未臻完備之際，系爭合約之涉訟循民
事途徑解決，或有其不得已之原因，就目前法制情形而言，無論基於實用性或整體性
之考量，使同一法律同一條文所規定之爭議，歸於相同之法院審判，法理上自屬正當
。否則因訴訟程序不同，造成裁判兩歧，亦非正常現象，尤其醫事服務機構之違約行
為，既常與觸犯全民健康保險法之罰則競合，則違約涉訟與行政罰分屬民事法院及行
政法院審理，徒增裁判分歧之機率，允宜在制度設計上盡量避免。
    如前所述，訴訟事件之審判權歸屬，在採民事訴訟與行政訴訟分離之國家，恆屬
難題，各國法制多設有解決衝突之機制。我國現行民事訴訟法對此未加規定，行政訴
訟法之規定亦未周全（參照該法第一百七十八條），以致於迭生爭議，徒增人民訟累
，本件聲請案件亦係由此而起。行政訴訟新制實施，訴訟種類與民事訴訟且多雷同，
行見今後因審判權而生之衝突，有增無減，據聞目前即有案件因民事法院與行政法院
均以無審判權競相駁回，而延宕多時未獲救濟。本件解釋原可仿外國立法例以指示簡
明之法則（註六），而消弭審判權衝突，多數同仁斤斤於訴訟法上之技術問題，未能
針對此項涉及人民權利保障至關重要之事項，提出解決途徑，殊屬遺憾。
（註一）One Case at a time: Judicial Minimalism on the Supreme Court為美國
        憲法學者 Cass R. Sunstein 撰寫之書名，商周出版社最近有中譯本發行。
（註二）H. Maurer, Allgemeines Verwaltungsrecht, 13. Aufl., 2000, S. 355 f
        f.並參照拙著，行政法之理論與實用，增訂七版，三九八至四００頁。
（註三）Maurer, a. a. O., S. 356.
（註四）R. Dworkin, Law's Empire (Cambridge, Mass., 1986) ,,pp. 94-96.並參
        照顏厥安，基礎規則與法律詮釋，載戴東雄教授六秩華誕祝壽論文集，六九
        二頁以下。
（註五）Siehe Volker Schlette, Die Verwaltung als Vertragspartner, 2000, S
        . 307f.
（註六）此項解決途徑仿德國法院組織法第十七條之一之意旨，作如下之釋示即可達
        成目的：「訴訟事件之審判權歸屬發生爭執，在未有相關法律規定前，當事
        人向普通法院或行政法院起訴，受理之法院認其無受理訴訟之權限者，應依
        職權以裁定將訴訟移送至有受理訴訟權限之管轄法院，替代逕行駁回之裁定
        。移送之裁定確定時，受移送之法院認其亦無受理訴訟權限者，應以裁定停
        止訴訟程序，並聲請本院大法官為適用法令之統一解釋。受移送之法院經本
        院大法官解釋無受理訴訟權限者，應再行移送至有受理訴訟權限之管轄法院
        」。

抄陳○男聲請書
    茲依司法院大法官審理案件法第七條第一項第二款及第八條第二項之規定，聲請
統一解釋法律或命令，並將有關事項敘明如左。
    緣聲請人因全民健康保險事件由臺灣高等法院臺中分院民事裁定（附件一）為行
政處分不予受理。行政法院則裁定（附件二）為非行政處分而不受理。聲請人無所適
從，故有必要統一解釋，以便當事人及行政、司法機關有所遵從。
    聲請人與中央健康保險局（簡稱健保局）於民國八十三年三月三十一日簽立全民
健康保險特約醫事服務機構合約（附件三），惟健保局於民國八十五年二月二十七日
以聲請人有健保不給付為由向病患收取醫療費用，又以「肛門廔管切除或切開併痔瘡
切除」、「內外痔完全切除」等手術項目，向健保局申報醫療費用，乃以健保醫字第
八五○○四○九四號函（附件四）依全民健康保險法第七十二條規定處以罰鍰，並依
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及全民健康保險醫事服
務機構合約第二十九條第一項規定予以停止特約二個月。惟聲請人並無健保局所指稱
之情事，爰依民事訴訟法聲請假處分，惟臺灣高等法院臺中分院民事裁定：此係健保
局依法律及辦法對聲請人所為之單方面公法上之行政行為，即行政處分，非私權法上
法律之爭執，自不適於為民事訴訟標的。聲請人依民法求訴無門，乃轉訴願、再訴願
及行政訴訟，惟行政法院以全民健康保險醫事服務機構，對爭議案件審議，依全民健
康保險法第五條第三項之規定（附件五），既無其得提起訴願及行政訴訟之規定，自
屬不得提起訴願及行政訴訟。從而原告復提起行政訴訟，自非合法，應予駁回。
    據上結論：臺灣高等法院臺中分院民事庭裁定此為健保局之單方面公法上之行政
行為即行政處分；行政法院則依全民健康保險法裁定，不得提起訴願及行政訴訟。究
此為行政處分或非行政處分，聲請人認為臺灣高等法院臺中分院認定「健保局所為之
單方面公法上之行政行為」，即行政處分，應是無誤。至於行政法院所謂依全民健康
保險法第五條第三項之規定，「既無其得提起訴願及行政訴訟之規定，自屬不得提起
訴願及行政訴訟」，此者差矣。此條之規定並無禁止提起訴願及行政訴訟，故依法應
可提起訴願及行政訴訟，尚祈大法官統一解釋，儘速澄清，至為德便。
此  致
司  法  院
所附關係文件之名稱及件數
一、臺灣高等法院臺中分院民事裁定影印本乙份。
二、行政法院裁定影印本乙份。
三、全民健康保險特約醫事服務機構合約影印本乙份。
四、健保醫字第八五○○四○九四號函影印本乙份。
五、全民健康保險法第五條影印本乙份。
具  狀  人：陳○男
中華民國八十六年八月十一日

（附件一）
臺灣高等法院臺中分院民事裁定                        八十五年度抗字第三○號
抗  告  人  陳○男即陳泌尿科外科診所
相  對  人  中央健康保險局
法定代理人  葉  金  川
右抗告人因與相對人間假處分事件，對於中華民國八十五年四月六日臺灣臺中地方法
院裁定（八十五年度執全字第一一六一號）提起抗告，本院裁定如左：
主  文
一、抗告駁回。
二、抗告訴訟費用由抗告人負擔。
理  由
一、原裁定意旨以：本件抗告人聲請意旨略以：抗告人與相對人於民國八十三年三月
    三十一日簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，以抗告人診所為相對人特約
    醫事服務機構，承辦全民健康保險業務，詎相對人於民國八十五年二月二十七日
    以抗告人有健保不給付為由向病患收取醫療費用，又以「肛門緔切除或切開併痔
    瘡切除」、「內外痔完全切除」等手術項目，向相對人申報醫療費用，乃以健保
    醫字第八五○○四○九號函依全民健康保險法第七十二條規定處以罰鍰，並依全
    民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及兩造所訂之全民健
    康保險醫事服務機構合約第二十九條第一項規定予以停止特約二個月。惟抗告人
    並無相對人所指稱之情事，爰依民事訴訟法第五百三十八條、第五百三十二條聲
    請假處分，請禁止相對人對抗告人所為申報醫療費用二倍罰鍰及停止特約抗告人
    所承辦全民健康保險醫療業務二個月（期間自八十五年四月一日起至八十五年五
    月三十一日）決定之行為，以維權益云云。惟按爭執之法律關係有定暫時狀態之
    必要者，得為假處分，民事訴訟法第五百三十八條定有明文，而所謂法律關係，
    指金錢請求以外凡適於為民事訴訟標的，有繼續性者，皆屬之，最高法院六十一
    年臺抗字第五○六號著有判例可資參照。是民事訴訟法第五百三十八條定暫時狀
    態之假處分，亦以得為民事訴訟標的之法律關係為必要，本件抗告人以相對人對
    其處以罰鍰及停止特約兩個月之行為聲請假處分，然查所聲請假處分者，核係對
    相對人之公法上行政行為所為，而非私權上之爭議，自非得為民事訴訟標的之法
    律關係，尚難依民事訴訟程序救濟之，據前揭判例所示，自不合聲請假處分要件
    ，其聲請即無理由，應予駁回云云，經核並無不合。
二、抗告意旨以：抗告人診所與相對人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，是
    為民法上契約行為，屬私權的爭議，將來亦可請求損害賠償，自得為民事訴訟標
    的之法律關係，當得依民事訴訟程序救濟之，相對人係依合約第二十九條採取行
    為，本事件合乎聲請假處分要件等語。惟查，本件相對人係依全民健康保險法第
    七十二條規定對於抗告人處以申報醫療費用二倍罰鍰，及依全民健康保險醫事服
    務機構特約及管理辦法第三十四條第七款暨相對人與抗告人所簽訂之全民健康保
    險特約醫事服務機構合約第二十九條第一項規定，予以停止特約二個月，此有中
    央健康保險局八十五年二月二十七日健保醫字第八五○○四○九四號函可稽，上
    述之處以二倍罰鍰及停止特約二個月，係相對人依上開法律及辦法對於抗告人所
    為之單方面公法上之行政行為，非私權法上法律關係之爭執，自不適於為民事訴
    訟標的，原裁定認不合於聲請假處分，核無不合，抗告非有理由，應予駁回。
三、本件抗告為無理由，依民事訴訟法第四百九十二條第一項、第九十五條、第七十
    八條，裁定如主文。
中華民國八十五年四月二十六日

（附件二）
行  政  法  院  裁  定                            八十六年度裁字第九八五號
原      告  陳泌尿科外科診所
代  表  人  陳  俊  男
被      告  中央健康保險局
右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十六年五月六日台八六
訴字第一八一九四號再訴願決定，提起行政訴訟。本院裁定如左：
主  文
原告之訴駁回。
理  由
按提起訴願，以有行政處分之存在為前提要件；所謂行政處分者，係指行政主體，基
於職權，就具體事件，所為發生公法上法律效果之單方行政行為而言。至全民健康保
險特約醫事服務機構，因與中央健康保險局訂有合約，中央健康保險局依合約規定對
其違約予以停止特約之行為，核屬民事契約上糾紛，自非行政處分，不得對之提起訴
願、再訴願及行政訴訟。查原告與被告中央健康保險局簽訂有全民健康保險特約醫事
服務機構合約，為該局特約醫事服務機構，於特約期間，該局查得其為人施行痔瘡無
痛根治電療法，除以健保不給付為由收取八千元醫療費用外，並向該局中區分局申報
「肛門緔切除或切開術併痔瘡切除」或「內外痔完全切除」等手術項目醫療費用，有
浮報醫療費用情事，乃於八十五年二月二十七日以健保醫字第八五○○四○九四號函
原告，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及全民健康保
險特約醫事服務機構合約第二十九條第一項規定，停止特約二個月；並依全民健康保
險法第七十二條規定處以該醫療費用二倍之罰鍰，其金額由該局中區分局核算另案通
知。嗣該局依原告申請複核，再以八十五年三月十六日健保醫字第八五○○五三一七
號函復維持原核定。原告以其並無向病患收取醫療費用後又以其他項目向中央健康保
險局申報醫療費用情事，惟病患若有肛門緔管等其他疾病，均依合約治療並按該項支
付標準申請醫療費用云云，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請
審議，經該會函請中央健康保險局表示意見，該局遂以八十五年四月三十日健保醫字
第八五○○九一三七號函原告，改予停止特約一個月。原告併向爭審會表示不服，經
該會以（八五）權字第一○一六七號審定書駁回其申請。原告據向行政院衛生署提起
訴願，該署訴願決定以中央健康保險局對其特約醫事服務機構之違約行為，依全民健
康保險醫事服務機構特約及管理辦法暨全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，予
以停止特約之行為，非屬行政處分，原告遽行提起訴願，應不予受理，遂從程序上駁
回其訴願。原告復提起再訴願，行政院再訴願決定，以全民健康保險法第五條第三項
雖規定被保險人及投保單位對爭議案之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟，惟
其立法理由係以全民健康保險爭議審議委員會所為之爭議審議，係屬訴願之前置程序
，被保險人及投保單位對爭議案件之審議若有不服時，可以依法提起訴願及行政訴訟
，非謂保險醫事服務機構對爭議案件之審議性質非屬行政處分者，亦得提起訴願及行
政訴訟。遂認原告係不服中央健康保險局依合約規定對其違約予以停止特約之行為，
核非行政處分，仍從程序上予以駁回原告之再訴願，經核揆諸首揭說明，皆無違誤。
原告復提起行政訴訟主張被告對原告依全民健康保險法第七十二條規定處以醫療費用
二倍之罰鍰及依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款暨依前
開合約第二十九條第一項規定，予以停止特約二個月，自屬被告所為單方面公法上之
行政處分云云。惟查全民健康保險醫事服務機構，對爭議案件審議，依全民健康保險
法第五條第三項之規定，既無其得提起訴願及行政訴訟之規定，自屬不得提起訴願及
行政訴訟。從而，原告復提起行政訴訟，自非合法，應予駁回。據上論結，本件原告
之訴為不合法，爰依行政訴訟法第十四條第一項，裁定如主文。
中華民國八十六年六月二十六日
（本聲請書其餘附件略）

中华民国宪法 第 16 条 ( 36.01.01 )
行政程序法 第 137 条 ( 90.06.20 )
行政诉讼法 第 2、3、8 条 ( 87.10.28 )
全民健康保险法 第 1、2、3、5、6、31、55 条 ( 90.01.30 )