日内瓦公约/1949年/第三公约/附件四/丁 中华文库

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　死　亡　通　知　　　　　　　　　　　　｜

　｜　　　　（负责当局名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　战俘所依附之国＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜　　　　　　　　　　　　　姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜父名　　　　　　　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜出生日期及地点　　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜死亡日期及地点　　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜等级及番号（身份牌上所载）　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜最近亲属之通讯处　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜何时何地被俘　　　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜死亡之原因及情形　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜埋葬地点　　　　　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜坟墓有标志否？战俘之亲属将　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜来是否可能寻觅？　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜死者之个人物品是否由拘留国　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜保存或是否随此项通知转递？　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜经何局转递？　　　　　　　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜在死者患病时或死亡前照顾死　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜者之人（医生、护士、牧师、同伴　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜战俘）在此处或附张上能否简　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜略叙述其死亡及安葬之情形　　　　｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

　｜　 （日期及负责当局盖印及签名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ｜

　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二证明人之签名与通讯处　　　　｜

　｜　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　｜