温热论 中华文库

温病是外感热病的一大类型。叶天士温热论是论述温病证治的名著，创立用卫分、气分、营分、血分四个层次作为辨证的根据，并指出温病的传变模式有顺传与逆传二种∶顺传由卫而气而营而血，逐步传入；逆传由卫分直入营分。至于卫、气、营、血如何分辨，主要是根据温病的诊断特点，运用察舌、验齿以及辨斑、疹、白，作为要点，然后结合证情，作出诊断，决定治法。全篇从原则到具体，有一套完整的理法方药，对临床实践起着指导作用。兹重编分章论述如下。

1. 温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气，属卫；心主血，属营。辨卫、气、营、血，虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异也。

2. 盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表，初用辛凉轻剂；挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。

3. 不尔，风挟温热而燥生，清窍必干。谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法：伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移，以此为辨。

4. 前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也，营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属，如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中，若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。

5. 若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类，或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。

6. 若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出，解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还，自温暖如常矣，盖战汗而解，邪虚，阳从汗泄，故脉渐冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证， 若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣，更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。

7. 再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄，因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。

8. 大凡看法，卫之后，方言气，营之后，方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊等物，入血就恐耗血、动血，直须凉血、散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物，否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。

9. 且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六、七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六、七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病，救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津汗；通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也。

10. 再论三焦不得从外解，必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也，但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻，伤寒大便溏为邪已尽，不可再下，湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。

11. 再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀当用苦泄，以其入腹近也，必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之，或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。

12. 再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热，中有虚象，大忌前法，其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪己入里矣，表证必无，或十之存一，亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，灰黄色，或老黄色，或中有断纹皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等，若未现此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。

大凡看法∶卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才宜清气；乍入营分，犹可透热，仍转气分而解，如犀角、元参、羚羊等物是也；至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。

若不循缓急之法，虑其动手便错耳。

且吾吴湿邪害人最多。如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。如法应清凉，用到十分之六七，即不可过凉，盖恐湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可便云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可漫然而进也。

又有酒客里湿素盛，外邪入里，与之相抟。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在补血而在养津与测汗；通阳不在温而在利小便。较之杂证，有不同也。

白苔

19.再舌胎白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中如甘草，令甘守津还之意，舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之，若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也，勿忧之，再从里透于外，则变润矣，初病舌就干，神不昏者，急加养正透邪之药，若神已昏，此内匮矣，不可救药。

20.又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也，当用青布拭冷薄荷水揩之，即去者轻，旋即生者险矣。

21.舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也，或有伤痕血迹者，必问曾经搔挖否，不可以有血而便为枯证，仍从湿治可也。再有神情清爽，舌胀大不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风，而毒延口也。用大黄磨入当用剂内，则舌胀自消矣。

22.再舌上苔白黏腻，吐出浊厚涎沬，口必甜味也，为脾瘅病，乃湿热气聚与谷气相搏，土有馀也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。

23. 若舌无苔，而有如烟煤隐隐者，不渴肢寒，知挟阴病，如口渴烦热，平时胃燥舌也，不可攻之，若燥者甘寒益胃，若润者甘温扶中，此何故？外露而里无也。

24.若黑苔而滑者，水来克火，为阴证，当温之。若见短缩，此肾气竭也，为难治，欲救之，加人参、五味子，勉希万一。舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚者，土燥水竭急以咸苦下之。

25.舌淡红无色者，或干而色不荣者，是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒药。

26.若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷，而入为险恶之病，且见此舌者，病必见凶，须要小心，

黄苔

13. 再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表，若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，若重之药当禁，宜寒轻剂可也。

绛舌

14. 再论其热传营，舌色必绛，绛深红色也，初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也，纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等，延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲郁金所能开，须用牛黄丸至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。

15. 再色绛而舌中心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入，18.其有舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也，当于清胃方中，加入清心之品，否则延及于尖，为津干火盛也，舌尖绛独干，此心火上炎，用导赤散泻其腑。若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热，再看其后转变可也。慎勿用血药，以滋腻难散。至舌绛望之若干，手扪之原有津液，此津亏湿热薰蒸将成浊痰，蒙闭心包也。

17.舌色绛而上有黏腻，似苔非苔者，中挟秽浊之气，急加芳香逐之。舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，阻舌根，有内风也。舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。若绛舌而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要，绛舌而有碎点白黄者，当生疳也，大红点者，热毒乘心也，用黄连、金汁，其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也。

紫舌

16.再有热传营血，其人素有伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。不尔，瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂发狂之证，若紫而肿大者，乃酒毒冲心。若紫而干晦者，肾肝色泛也，难治。

淡红舌

舌若淡红无色，或干而色不荣者，乃是胃津伤而气无化液也。当用炙甘草汤，不可用寒凉药。

黑苔

舌无苔而有如烟煤隐隐者，慎不可忽视。如口渴烦热而燥者，平时胃燥也，不可攻之，宜甘寒益胃；若不渴肢寒而润者，乃挟阴病，宜甘温扶中。此何以故？外露而里无也。

舌黑而滑者，水来克火，为阴症，当温之；若见短缩，此肾气竭也，为难治。惟加人参、五味子，或救万一．舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北；若黑燥而中心浓者，土燥水竭，急以咸苦下之。

34.若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死。而初病齿缝流清血，痛者，胃火冲激也；不痛者，龙火内燔也。 齿焦无垢者，死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也。

31.再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之馀，龈为胃之络。热邪不燥胃津，必耗肾液，且二经之血，皆走其地，病深动血，结瓣于上。阳血者色必紫，紫如干漆，阴血者色必黄，黄如酱瓣，阳血若见，安胃为主，阴血若见，救肾为要，然豆瓣色者多险，若还不逆者尚可治，否则难治矣。何以故耶？盖阴下竭，阳上厥也。

32.齿若光燥如石者，胃热甚也。若无汗恶寒，卫偏胜也，辛凉泄卫透汗为要。若如枯骨色者，肾液枯也，为难治。若上半截润，水不上承，心火上炎也，急急清心救水，俟枯处转润为安。

33.若咬牙啮齿者，湿热化风痉病，但咬牙者，胃热气走其络也，若咬牙而脉证皆衰者，胃虚无谷以内荣，亦咬牙也。何以故耶？虚则喜实也。舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非风痰阻络，即欲作痉证，用酸物擦之即开，木来泄土故也。

27. 凡斑疹初见，须用纸撚照看胸、背、两胁，点大而在皮肤之上为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹，又宜见而不宜见多，按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极黑者胃烂，然亦必看外证所合，方可断之。

28.然而春夏之间，湿病俱发疹为甚，且其色要辨，如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑。或胸微见数点，面赤足冷，或下利清谷，此阴盛格阳于上而见，当温之。

29.若斑色紫小点者，心包热也，点大而紫，胃中热也，黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不治，若其人气血充者或依法治之尚可救，若黑而晦者必死，若黑而隐隐四旁赤，色火郁内伏大用清凉透发，间有转红成可救者，若夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄，然斑属血者恒多，疹属气者不少，斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意，如斑疹出而昏者，正不胜邪内陷为患，或胃津内涸之故。

30.再有一种白涪，小粒如水晶色者，此湿热伤肺，邪虽出而气液枯也，必得甘药补之。或未至久延，伤及气液乃湿郁卫分，汗出不彻之故，当理气分之邪，或白如枯骨者多凶，为气液竭也。

35.再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断。大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如热极，用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意，但亦要看其邪之可解处，用血腻之药不灵，又当省察，不可认板法。然须步步保护胎元，恐损正邪陷也。

36.至于产后之法，按方书谓慎用苦寒，恐伤其已亡之阴也。然亦要辨其邪能从上中解者，稍从证用之，亦无妨也。不过勿犯下焦，且属虚体，当如虚怯人病邪而治。总之无犯实实虚虚之禁，况产后当气血沸腾之候，最多空窦，邪势必乘虚内陷，虚处受邪为难治也。

37.如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒，言之详悉，不必多赘。但数动与正伤寒不同，仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁，挟寒加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之。血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故耶？阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故祛邪通络，正合其病，往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所为谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原为表里上下一齐尽解之理，看此方大有巧手，故录出以备学者之用。