证治准绳_(四库全书本)/卷047 中华文库

　　钦定四库全书
　　证治准绳卷四十七
　　明　王肯堂　撰
　　伤寒
　　合病并病
　　结胸
　　心下痞结按之鞭满而痛者结胸也按之鞭满不痛者痞气也经曰病发于阳〈发热而恶寒者〉反下之热入因作结胸病发于阴〈无热而恶寒者〉反下之因作痞所以成结胸者下之太早也盖表当汗反下之里之正气为下所损则表之全热乘虚入里结于心下为结胸也里之阴分已受邪热为病是谓发于阴也或热微下证未全不任转㵼而反下之则里之微热虽除而表之热邪又至虽不结胸亦成痞也小结胸轻于大结胸而重于痞也由误之大小非以痞为寒也经谓但结胸无大发热证为寒实结胸诚非寒也但热微甚尔及夫藏结者经为热结于藏则为病深故云难治若用凉剂而亦有生又阳结者热结于府则微而浅也又留饮不散而成头汗脉沈濳及附骨者积饮成水结胸也又有不因误下而成结胸与痞者此又失下及夫反汗而成者也经谓热已入里久不攻之亦至结实名曰三死一生是失下也汗后热气传入心下而痞者是失汗也结胸固知当下或脉浮大者又不可下下之则死是犹带表邪未全结实故也又结胸证悉具加之烦躁者亦不治也夫药所以能逐邪者必待胃气施布药力始能温汗吐下以逐其邪邪气胜胃气绝者安可为之
　　太阳病脉浮而动数浮则为风数则为热动则为痛数则为虚头痛发热微盗汗出而反恶寒者表未解也医反下之动数变迟膈内拒痛胃中空虚客气动膈短气躁烦心中懊憹阳气内陷心下因鞭则为结胸大陷胸汤主之〈成动数皆阳脉也当责邪在表睡而汗出者谓之盗汗为邪气在半表半里则不恶寒此头痛发热微盗汗出反恶寒者表未解也当发其汗医反下之虚其胃气表邪乘虚则陷邪在表则见阳脉邪在里则见阴脉邪气内陷动数之脉所以变迟而浮脉独不变者以邪结胸中上焦阳结脉不得而沈也客气者外邪乘胃中空虚入里结于胸膈膈中拒痛者客气动膈也金匮要略曰短气不足以息者实也短气躁烦心中懊憹皆邪热为实阳气内陷气不得通于膈壅于心下为鞭满而痛成结胸也与大陷胸汤以下结热　丹谨按太阳病在表未曽解在表而攻里可谓虚矣而况所得之脉皆浮而动数乎今得误下动数变迟矣而又曰胃中空虚又曰短气躁烦虚之甚矣借曰阳气内陷心下因鞭而可迅攻之乎岂大陷胸之力缓于承气况已下者不可再下寜不畏其虚乎上文曰结胸脉浮大者不可下下者死又曰结胸证悉具烦躁者死今曰脉浮又曰烦躁大陷胸果可用乎彼阳病实下后若胃中空虚客气动膈心中懊憹者以栀子䜴汤吐胸中之邪况太阳失下后明有虚证乎〉　伤寒六七日结胸热实脉沈而紧心下痛按之石鞭者大陷胸汤主之〈上文既言病发于阳而反下之热入因作结胸则下文不必赘矣上文但言所致结胸之由至此则又发明结胸之脉与证也成注谓此不云下后而云伤寒六七日则是传里之实热误矣　张经言所以成结胸者以下之太早故也此不云下后则云伤寒六七日结胸热实此亦不因下早而结胸者何也夫下早结胸事之常热实结胸事之变其热实传里为结胸乃法之闗防不尽者故仲景述其证以注方于其下也于此可见古人用心曲尽其妙且如下章以水结胸胁但头汗出者以大陷胸汤主之亦在常法之外故条列其证以彰其理也亦或其人本虚或曽吐下而里气弱外邪因入故曰为结胸者也然所入之因不同其证治则一理而已〉　伤寒十馀日热结在里复往来寒热者与大柴胡汤但结胸无大热者此为水结在胸胁也但头微汗出者大陷汤主之〈成伤寒十馀日热结在里是可下之证复往来寒热为正邪分争未全敛结与大柴胡汤下之但结胸无大热者非热结也是水饮结于胸胁谓之水结胸周身汗出者是水饮外散则愈若但头微汗出馀处无汗是水饮不得外泄渟蓄而不行也与大陷胸汤以逐其水　活人云水结胸中半夏加茯苓汤小柴胡去牡蛎汤亦主之〉　太阳病重发汗而复下之不大便五六日舌上燥而渇日晡所小有潮热从心下至少腹鞭满而痛不可近者大陷胸汤主之〈详潮热〉
　　大陷胸汤方　大黄〈六两去皮〉芒硝〈一升〉甘遂〈一钱为末〉
　　右三味以水六升先煮大黄取二升去滓纳芒硝煮一两沸纳甘遂末温服一升得快利止后服
　　结胸由邪在胸中处身之髙分宜若可吐然所谓结者诸阳受气于胸中邪气与阳气相结不能分解气不通壅于心下为鞭为痛是邪正固结于胸中非虚烦隔实之所同是须攻下可也低者举之髙者陷之以平为正结胸为髙邪陷下以平之故曰陷胸汤也陷胸破结非苦寒直达者不能是以甘遂为君内经曰咸味涌泄为阴又曰咸以耎之气坚者以咸耎热胜者以寒消是以芒硝咸寒为臣荡涤邪冦除去不平将军之功也陷胸涤热是以大黄苦寒为使利药之中此驶剂也伤寒错恶结胸为甚非此不能通利剂大而数少须其迅速分解邪结也
　　丹此证经曰胃中空虚曰短气躁烦曰脉浮此汤不可轻用
　　小结胸病正在心下按之则痛脉浮滑者小陷胸汤主之〈上文云鞭满而痛不可近者是不待按而亦痛也此云按之则痛是手按之然后作痛尔上文云至少腹是通一腹而言之此云正在心下则少腹不鞭痛可知矣热微于前故云小结胸也〉
　　小陷胸汤方　半夏〈汤洗半升〉黄连〈一两〉栝蒌实〈大者一枚〉
　　右三味以水六升先煮栝蒌取三升去滓内诸药煮取二升去滓分温三服〈一服未和再服㣲解下黄涎便安也〉
　　〈苦以泄之辛以散之黄连栝蒌实之苦寒以泄热半夏之辛以散结〉
　　病在阳应以汗解之反以冷水噀之若灌之其热被却不得去弥更益烦肉上粟起意欲饮水反不渇者服文蛤散若不瘥者与五苓散
　　寒实结胸无热证者与三物小陷胸汤白散亦可服白散方　桔梗　贝母〈各三分〉巴豆〈一分去皮心熬黒研如脂〉
　　右三味为末纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服强人半钱羸者减之病在膈上必吐在膈下必利不利进热粥一杯利过不止进冷粥一杯假令汗出已腹中痛与芍药二两如上法
　　右热实结胸及寒实结胸活人不拘寒热但用陷胸汤不瘥者用枳实理中丸应手而愈
　　结胸项亦强如柔茎状下之则和宜大陷胸丸
　　大陷胸丸方　大黄〈半斤〉葶苈〈熬〉芒硝　杏仁〈去皮尖熬黒各半斤〉右四味捣筛二味内杏仁芒硝合研如脂和散取如弹丸一枚别捣甘遂末一钱匕白蜜二合水二升煮取一升温顿服之一宿乃下如不下更服取下为效禁如药法　海藏云大陷胸汤太阳入本药也大陷胸丸阳明药也小陷胸汤少阳药也大陷胸治热实大陷胸丸兼喘小陷胸治痞
　　〈大黄芒硝之苦咸所以下热葶苈杏仁之苦甘所以泄满甘遂取其直达白蜜取其润利皆以下泄满实物也〉
　　心下满痛如结胸状若头下强痛冒者刺大椎肝腧若汗下后头项强痛发热小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤〈方论并见强项〉
　　太阳病二三日不能卧但欲起心下必结脉微弱者此本有寒也反下之若利止必作结胸未止者四日复下之此作协热利也　太阳病下之脉浮者必结胸也太阳少阳并病而反下之成结胸心下鞭下利不止水浆不下其人心烦　结胸证悉具烦躁者亦死　结胸脉浮大不可下下之则死〈张用药如用兵知可而进知难而退此理势之必然也夫寸浮闗沈乃结胸可下之脉今脉浮大心下虽结其表邪尚多未全结也若辄下之重虚其里外邪复聚而必死矣仲景所以言此为葴戒使无踵其弊也其脉既不可攻当以𠉀其变而待其实假如小结胸证其脉浮滑按之则痛故知邪非深结亦不敢下无过解除心下之热耳小陷胸汤主之或又曰结胸倘有外证大陷胸还可用否予曰结胸无外证或有微热或有小潮热仲景已明言之其馀别无表证若有外证其邪亦未结实不可以结胸论也经曰伤寒六七日发热恶寒支节烦痛微呕心下支结外证未除者柴胡加桂枝汤主之又伤寒六七日已发汗而复下胸胁微结小便不利渇而不呕但头汗出往来寒热心烦者此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之已上之证虽云心下支结及言胸胁满微结二条俱有外证所以柴胡加桂及加桂姜以和解之如无外证止有胸腹结实而痛者方为结胸病也〉
　　附
　　活若误下了初未成结胸者急频与理中汤自然解了更不作结胸盖理中汤治中焦故也此古人亦说不到后因人消息得之若大段转损有厥证者兼与四逆汤便安胃中虽和伤寒未退者宜𠉀日数足可下却以承气再下之盖前来下之未是故也
　　西晋崔行功云伤寒结胸欲绝心膈髙起手不得近用大陷胸汤皆不瘥者此是下后虚逆气已不理而毒复上攻气毒相结于胸者当用枳实理中丸先理其气次疗诸疾古今用之如神
　　枳实理中丸方　枳实〈十六片麸炒〉茯苓　人参　白术干姜〈炮〉甘草〈炙以上各二两〉　研为末炼蜜丸如鸡子黄
　　大每服一丸热汤化下连进二三服胸中豁然渴者加栝蒌根一两自汗者加牡蛎二两煅过下利亦加
　　海増损理中丸王朝奉云大小陷胸汤丸不愈者宜与之　人参　白术　栝蒌　牡蛎〈煅〉甘草〈炙各二两〉干姜〈炒白半两〉枳实〈麸炒廿枚〉黄芩〈去枯一两〉　研为末炼蜜和丸如弹
　　子大汤一盏煎服一丸不解复与之不过五六丸胸中豁然矣药之神速未尝见也渇者加𤓰蒌根有汗加牡蛎
　　活水结在胸胁间亦名结胸其证头微汗出但结胸无热者小半夏加茯苓汤小柴胡去枣加牡蛎主之孙俞伯道忽患微热心下满头有汗不能解众医以为温病用表药有谓食在膈者治之皆不愈召孙至乃用半夏茯苓汤遂瘥众问其故曰头有汗心下满非湿证乃水结胸胁也水既去其病乃愈且如湿气心下满自当遍身汗若有食心满头岂得汗若言是表身又不疼不恶寒表证何在故凡水结胸胁头必有汗耳
　　小半夏加茯苓汤〈方见呕门〉
　　穿结散大实大满心胸高起气塞不通者为结也蟾酥　麝香　轻粉　巴豆〈另研少许〉　上再研过至
　　细以乳汁为丸如黍米大每服二丸用姜汤下不时服
　　本妇人伤寒血结胸膈揉而痛不可抚近宜
　　海蛤散
　　海蛤　滑石　甘草〈炙各一两〉芒硝〈半两〉　末毎服二钱
　　鸡子清调下水肠通利则胸膈血散膻中血聚则小肠壅小肠壅膻中血不流行宜此方若小便血散数行更宜桂枝红花汤发其汗则愈活人书云此方疑非仲景然其言有理姑存之
　　戴热实结胸如仲景法治之又有寒实结胸虽痛而无烦热等证此因下后虚逆寒气独结宜理中汤加枳实半钱茯苓一钱或枳实理中汤又有水结胸无大热证头微汗出宜小半夏茯苓汤又有血结胸手不可近其人嗽水不欲咽喜忘如狂大便黒色小便自利宜犀角地黄汤
　　陶结胸之证尝见俗医不问曽下与未下但见心胸满闷便与桔梗汤便呼为结胸盖本朱奉议之说也有频频与之反成真结胸者殊不知结胸乃下早而成未经下者非结胸也乃表邪传至胸中未入于腑证虽满闷尚为在表止属少阳部分为半表半里之间宜用小柴胡汤加枳壳如未效则以本方对小陷胸汤一服豁然其妙如神若因下早而成者方用陷胸汤丸分浅深从缓而治之不宜太峻上焦乃清道至髙之分若过下则伤元气也故陷胸汤丸宜从缓治之尝读仲景伤寒论结胸条云病发于阳而反下之热入因作结胸病发于阴而反下之因作痞满所以成结胸者以下太早故也及成氏注释曰发热恶寒者发于阳也无热恶寒发于阴也再三熟玩不能不致疑于其间盖无热恶寒者寒邪直中阴经之真寒证也非阳经传至阴经之病也若误下之不死则危矣岂可以㵼心汤寒热相参之药治之而愈乎岂反轻如结胸者乎详此恐言荣卫阴阳也风属阳阳邪伤卫头痛发热微汗出反恶寒者当服桂枝汤止汗散邪医者不达而下之胃气重伤胸中结鞭经又云结胸证脉浮大者不可下下之则死结胸证悉具而烦燥者亦死盖卫出上焦清道所伤不为不重也故用陷胸汤峻利之药以下之寒为阴阴邪伤荣当服麻黄发表误下之而成痞满宜泻心汤以理痞盖荣出中焦黄连能㵼心下痞邪下于膈不犯清道则元不伤故轻于结胸耳若阴经自中之寒以泄心汤理之而愈者未之有也又云脉来沈实有力方为结胸急用大陷胸汤加枳桔下之
　　治结胸灸法　巴豆〈十四个〉黄连〈七寸去皮〉　同捣细津唾和成膏填入脐以艾灸其上腹中有声其病去矣不拘壮数病去为度才灸了便以温汤浸手帕拭之恐生疮也
　　摘伤寒结胸　先使人心蔽骨下正痛处左畔揉之以毫针刺左畔支沟冗〈正坐侧肩取之二分〉次刺左间使名曰双闗次刺左行间〈卧取之针入六分此支沟行间冗下针至分数内撚针令病人五吸次外撚针三呼又次内撚针五吸讫长呼一口气出针即左畔一壁结胸立效右畔依上刺之慢慢呼吸停针用针获时而愈〉云伤寒结胸痞气
　　胸中结痞涌泉　太溪　中冲　太陵
　　心中结痞隐白　大白　少冲　神门
　　胃中结痞少商　太渊　大敦　太冲并上下中脘泻之
　　通𤣥结胸身黄　涌泉
　　摘血结胸面赤大燥口干消渴胸中疼痛不可忍期门　太陵　闗元〈妊娠不得刺闗元胎死不出子母俱亡慎之〉
　　集伤寒胸膈痛　期门　太陵
　　活近世治结胸多用金针并用硫黄阳起石者若寒实结胸或有瘥者若热实结胸必死也
　　痞
　　心下满鞭而痛者为实为结胸鞭满不痛者为虚为痞气不满不鞭但烦闷者为支结保命集云脾不能行气于四藏结而不散则为痞大抵诸痞皆热也故攻痞之药皆寒剂其有一加附子者是以辛热佐其寒凉欲令开发痞之怫郁结滞非攻寒也先发汗或下后阳气虚故恶寒汗出太阳证云发汗后恶寒者虚也此加附子恐大黄黄连损其阳也非补虚也
　　痞鞭伤寒呕而发热者柴胡证具而以他药下之若心满而不痛者此为痞宜半夏㵼心汤〈论见结胸痞同异〉
　　半夏泻心汤方〈此方药味盖本理中人参黄芩汤方也〉　半夏〈半斤洗〉黄芩〈锉〉干姜　人参　甘草〈炙以上各三两〉黄连〈一两〉大枣〈十二枚擘〉右七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升温服一升日三服〈若加甘草即甘草泻心汤若鞭痞吐利若加生姜即生姜㵼心汤治痞鞭噫气辛入肺而散气半夏之辛以散结气苦入心而泄热黄连之苦以泄痞热脾欲缓急食甘以缓之人参甘草大枣之甘以缓脾〉
　　痞鞭下利伤寒汗出解之后胃中不和心下痞鞭干噫食臭胁下有水汽腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之〈成胃有津液之主阳气之根大汗出后外亡津液胃中空虚客气上逆心下痞鞭金匮要略曰中焦气未和不能消谷故令噫干噫食臭者胃虚而不杀谷也胁下有水汽腹中雷鸣土弱不能胜水也与泻心汤以攻痞加生姜以益胃〉
　　生姜泻心汤方　生姜〈四两切〉半夏〈半斤洗〉甘草〈炙〉人参
　　黄芩〈各三两〉黄连〈二两〉干姜〈一两〉大枣〈十二枚擘〉
　　右八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服
　　伤寒中风医反下之其人下利日数十行谷不化腹中雷鸣心下痞鞭而满干呕心烦不得安医见心下痞谓病不尽复下之其痞益甚此非结热但以胃中虚客气上逆故使鞭也甘草泻心汤主之〈成伤寒中风是伤寒或中风也邪气在表医反下之虚其肠胃而气内陷也下利日数十行谷不化腹中雷鸣者下后里虚胃弱也心下痞鞭干呕心烦不得安者胃中空虚客气上逆也与泻心汤以攻痞加甘草以补虚前以汗后胃虚是外伤阳气故加生姜此以下后胃虚是内损阴气故加甘草〉
　　甘草泻心汤方　甘草〈四两〉黄芩　干姜〈各三两〉半夏〈汤洗半斤〉黄连〈一两〉大枣〈十二枚擘〉　上六味以水一斗煮取六升
　　去滓再煎取三升温服一升日三服
　　成气结而不散壅而不通为结胸陷胸汤为直达之剂塞而不通否而不泰为痞泻心汤为分解之剂泻心者谓泻心下之邪也痞与结胸有髙下焉邪结在胸中故曰陷胸汤痞者留邪在心下故曰泻心汤内经曰苦先入心以苦㵼之泻心者必以苦为主是以黄连为君黄芩为臣以降阳而升阴也内经曰辛走气辛以散之散痞者必以辛为君故以半夏干姜为佐以分阴而行阳也阴阳不交曰痞上下不通曰满欲通上下交阴阳必和其中所谓中者脾胃也脾不足者以甘补之故用人参甘草大枣为使以补脾而和中中气得和上下得通阴阳得分水升火降则痞消热已而大汗解矣
　　痞濡脉浮而紧而复下之紧反入里则作痞按之自濡但气痞耳〈濡与鞭反作痞恐当作结胸〉　心下痞按之濡其脉闗上浮者大黄黄连泻心汤主之〈结言胸痞言心下结言按之石鞭痞言按之濡结言寸脉浮闗脉沈痞不言寸而但曰闗上浮可以知二病之分矣　活人云结胸与痞闗脉须皆沈若闗脉浮而结者三黄以泻肝〉
　　大黄黄连㵼心汤方　大黄〈二两〉黄连〈一两〉
　　右二味以麻沸汤二升渍之须臾绞去滓分温再服〈内经曰火热受邪心病生焉若入心寒除热大黄黄连之苦寒以导泻心下之虚热但以麻沸汤渍服者取其气薄而泻虚热〉
　　心下痞而复恶寒汗出者附子㵼心汤主之〈因恶寒汗出故加附子以温经固阳〉
　　附子泻心汤方　大黄　黄连　黄芩〈各一两〉附子〈一枚炮去皮脐破别煮取汁〉　为㕮咀以麻沸汤二升热渍之一时
　　久绞去滓内附子汁分温再服
　　伤寒大下后复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤〈活人云大抵结胸与痞皆应下然表未解者不可攻也表证未解心下妨闷者非痞也谓之支给柴胡桂枝汤主之胸胁满微结小柴胡架干姜牡蛎汤主之〉　本以下之故心下痞与泻心汤痞不解其人渴而口燥烦小便不利者五苓汤主之〈成本因下后成痞当与泻心汤除之若服之痞不解其人渇而口燥烦小便不利者为水饮外蓄津液不行非热痞也与五苓散发汗散水则愈一方忍之一日乃愈者不饮水者外水不入所停之水得行而痞亦愈也〉
　　痞鞭吐利伤寒发热汗出不解心中痞鞭呕吐而下利者大柴胡汤主之　心下痞鞭呕逆下利若表解身凉胁痛十枣汤主之〈方论并见胁痛〉
　　活人云十枣汤大柴胡汤皆治心下痞十枣尤难用须是表证罢不恶寒身凉其人漐漐汗出发作有时头疼心下痞鞭满引胁下疼干呕短气者乃可用十枣汤表未解者慎不可用也
　　下利表里未解太阳病外证未除而数下之遂挟热而利利下不止心下痞鞭表里不解者桂枝人参汤主之〈成外证未除而数下之为重虚其里邪热乘虚而入里虚挟热遂利不止而心下痞若表解而下利心下痞者可与㵼心汤若不下利表不解而心下痞者可先解表而后攻痞以表里不解故与桂枝人参汤和里解表〉桂枝人参汤方　桂枝〈去粗皮〉甘草〈炙各四两〉白术　人参干姜〈各三两〉　上五味以水九升先煮四味取五升
　　内桂更煮取三升温服一升日再夜一服
　　〈表未解者辛以散之里不足者甘以缓之此以里气大虚表里不解故加桂枝甘草于理中汤也〉张或问大柴胡汤泻也桂枝人参汤补也何为皆治下利心下痞鞭予曰此非里实乃下之早因作痞里虚协热而利也不观成氏注云若表解而下利心下痞者是里实也可与泻心汤若不下利表不解而心下痞者可先解表而后攻痞此以表里不解故与桂枝人参和里解表夫伤寒发热汗出不解心下痞鞭呕吐而下利者表和而里病也以心中痞鞭故为实当以大柴胡汤下之二者心下痞鞭虽同而虚实之证有别故用药有攻补之异也
　　痞鞭噫气伤寒发汗若吐若下解后心下痞鞭噫气不除者旋复代赭石汤主之〈噫气即俗所谓嗳气也活人云有旋复代赭石证其人或欬逆气虚者先服四逆汤胃寒者先服理中丸次服旋覆代赭汤为良〉
　　旋复代赭石汤方　旋复花　甘草〈各三两炙〉人参〈二两〉代赭石〈一两〉生姜〈切伍两〉半夏〈汤洗半升〉大枣〈十二枚擘〉　上七味以
　　水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服〈鞭则气坚咸味可以耎之旋复花之咸以耎痞鞭虚则气浮重剂可以镇之代赭石之重以镇虚逆辛者散也生姜半夏之辛以散虚痞甘者缓也人参甘草大枣之甘以补胃弱〉
　　病解后心下痞鞭噫气若不下利者此条旋复代赭石汤也若下利者前条生姜泻心汤也
　　痞鞭气上冲胸中痞鞭气上冲咽不得息者𤓰蒂散若心下痞鞭胁痛气上冲咽冒者成痿〈方论并见气上冲心〉活人云下利而心下痞服生姜㵼心汤甘草泻心汤利不止者当治其下焦赤石脂禹馀粮汤主之盖生姜泻心甘草泻心皆治中焦此利在下焦若只治中焦则利益甚尔服赤石脂禹馀粮利复不止当利其小便五苓散主之　又云凡痞服泻心汤不愈然后可用陷胸丸下之〈不可用陷胸汤葢太猛只用陷胸丸〉
　　发热恶寒身痛表证未解若心下支结妨闷者柴胡桂枝汤也〈方见太阳病若心下痞而腹满者即前条先以桂枝汤解后用大黄黄连泻心汤〉心下满似痞而手足厥冷若脉乍结乍紧心烦饥不欲食者𤓰蒂散若脉沈细头汗恶寒大便鞭者小柴胡汤〈论见厥〉
　　太阳病医发汗遂发热恶寒因复下之心下痞表里俱虚阴阳并竭无阳则阴独复加烧针因胸烦面色青黄肤𥆧者难治今色微黄手足温易愈
　　脉浮而大心下反鞭有热属脏者攻之不令发汗属府者不令溲数溲数则大便鞭汗多则热愈甚汗少则便难若脉迟尚未可攻　阳明痞胃实心下鞭满者不可攻之〈论见胃实〉
　　附
　　桔梗枳壳汤　治伤寒痞气胸满欲绝　枳壳〈麸炒去瓤〉桔梗〈各二两〉　为㕮咀以水二盏煎至一盏去滓分二
　　服
　　活伤寒本无痞应发汗医反下之遂成痞枳实理中丸最良审知是痞先用桔梗枳壳汤尤妙縁桔梗枳壳行气下鬲先用之无不验也
　　赵活人书第七十六问中云凡痞服泻心汤不愈然后可用陷胸汤下之愚详仲景论陷胸汤无治痞之例恐太猛难用又况胸与心下处所不同痛与不痛阴阳邪亦异除结胸外今将痞证以传经之邪与内陷之邪分为二种而下治焉一者病发于阴身无热而反下之紧反入里则作痞其脉闗上沈为阴邪内陷也先宜桔梗枳壳汤次半夏泻心诸汤随证用之服泻心汤后渇而口燥烦小便不利者五苓散二者身有热不因下后而传邪入里亦作痞其脉闗上浮为阳邪随经入里须先解表而不恶寒者宜三黄泻心又有心下痞而汗出恶寒者以阳邪与表之正气入里故表虚汗出而恶寒因加附子以固表也既结胸证有寒实热实之殊则痞证亦有阴阳邪不为异也外有痞而鞭者或桂枝人参汤温之或大柴胡汤十枣汤下之亦自早一律也活人书又云闗浮则结热三黄以泻肝盖热结则成结胸非痞也况心下正属中焦闗脉亦主中部故汤名㵼心岂可援杂病脉例以左闗为肝部因谓之泻肝乎
　　张或谓痞证多有杂以别证而心下痞鞭者必非半夏泻心之所宜也予曰证𠉀不同宜从治疗已上诸痞皆杂别证非特下早而成也仲景所以各从其宜用药以治之若下早而作痞者但满而不痛别无外证与半夏㵼心汤以攻痞宜也
　　呉夫痞者气郁不通泰也若不因下早而为痞者或痰或食或气为之结也保命集曰治痞用㵼心主之各有冷热之不同要在辨而治之如热实而为痞者大黄黄连㵼心汤之类也或寒多而热少半夏泻心等汤之类也要之㵼心非㵼心火之热乃㵼心下之痞满也
　　心下满
　　有不因汗下而心下满者经曰邪结在胸心满而烦饥不欲食当吐之又曰脉浮而大心下反鞭有热属藏者攻之吴氏曰按此言属藏者宿屎在藏也不令发汗二者一吐一下因其邪之高下也又有不可下者如阳明病若心下便满不可攻之攻之利不止者死利止者愈是邪在表里之间留于心下未全入府故戒之不可下也有因汗下后心下满而微痛者及吐下后心下逆满宜桂枝白术茯苓汤者又有下后心下鞭满成结胸与痞者皆宜详审而互考之
　　太阳服桂枝或下之仍头项强痛翕翕发热无汗心下满微痛小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤　伤寒吐下后心下逆满气上冲胸起则头脉沈紧发汗则动经身为振振揺者茯苓桂枝白术甘草汤　伤寒六七日发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结外证未去者柴胡加桂枝汤主之〈活人云不满不鞭心下烦闷谓之支结又谓饮水过多成水结者小半夏茯苓汤〉　伤寒五六日大便后身热不去心中结痛者栀子豉汤　伤寒发热汗出不解心下痞鞭呕吐而下利者大柴胡汤　太阳少阳并病心下鞭项强而者当刺大椎肺俞慎勿下
　　熨法若心胸胁下有邪气结实满闷鞭痛用生姜一斤捣烂绞去汁以查炒微燥带润绢包之于患处款款熨之稍可又将查用前汁和匀炒干再熨许久豁然寛快此为良法
　　伤寒五六日头汁出微恶寒手足冷心下满不欲食大便鞭脉细者此为阳微结有表复有里也脉沈亦在里假令纯阴结不得复有外证脉虽沈紧不得为少阴病以头汗出故知非少阴也宜小柴胡汤设不了了者得屎而解
　　阳明病心下鞭满者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈〈或用㵼心汤　阳明病腹满者为邪气入腑可下之心下鞭满则邪气尚浅未全入腑不可便下之得利止者为邪气去正气安则愈若因下利不止者为正气脱而死〉　得病二三日脉弱无太阳柴胡证烦躁心下鞭至四五日虽能食以小承气汤少少与微和之〈详胃实〉
　　厥阴病人手足厥冷脉乍紧者邪结在胸中心中满而烦饥不欲食病在胸中须吐之𤓰蒂散
　　呉凡心下满者正在心之下胃之上也此自满而非下之所致若下早心下满者此为痞气另有条也凡心下满者以手按之揉之则散而软者此虚气也不发热者以木香和中汤若发热者以小柴胡加枳实一钱去黄芩加姜炒黄连一钱减人参一半若按之汩汩有声者此有停水也若按之鞭痛者有宿食也若不按而痛其人喜忘者畜血也各有本条宜详审而治之凡少阳脉口苦发热心下满者以小柴胡加枳实黄连各一钱
　　心痛心下痛
　　伤寒五六日大下之后身热不去心中结痛者未欲解也栀子豉汤主之〈成伤寒五六日邪气在里之时若大下后身热去心胸空者为欲解若大下后身热去而心结痛者结胸也身热不去心中结痛者虚烦也结胸为热结胸中为实是热气已收敛于内则外身热去虚烦为热客胸中未结为实散漫为烦是以身热不去六七日为欲解之时以热为虚烦故云未欲解也与栀子䜴汤以吐除之　身热不去四字要玩结胸而身不热知热不在表故可用大小陷胸汤丸以逐下之今热仍在表故宜越之也成注未透〉
　　阳明中风脉浮大短气腹满胁下及心痛鼻干无汗嗜卧身黄小便难有潮热时时哕者小柴胡汤〈详胃实〉少阳病自利清水色纯青心下必痛口干燥者急下之宜大承气汤〈成少阴肾水也青肝色也自利色青为肝邪乘肾难经曰从前来者为实邪以肾蕴实邪必心下痛口干燥也与大承气汤以下实邪〉
　　厥阴为病消渴气上冲心心中疼热饥不欲食食则吐蛔下之利不止〈桂枝茯苓白术汤〉
　　附
　　炙伤寒饮水过多腹胀气喘心下痛不可忍宜灸中脘气海二冗　如小腹有气上冲者宜灸天枢气冲三里三阴交〈如无此证只用前冗〉
　　烦〈旧以烦疼亦类入之今详烦疼者谓身体四肢疼痛烦冤与心烦不同不宜⿴入故去之〉
　　烦者热也谓烦扰也与发热若同而异也烦热为热所烦无时而歇非若发热而时发时止也经有烦有微烦有烦热复烦反烦烦满烦痛烦渇胸中烦心中烦内烦虚烦大烦欲解皆以烦为热也然阴寒而烦者亦不少也盖在表而烦者则有脉浮恶风寒体强痛之证在里而烦者则有潮热讝语不大便腹满小便赤涩之证在半表半里而烦者则有往来寒热胸胁疼痛之证其邪在胸膈已上而烦者则有胸满懊憹可吐之证其阴寒而烦者则有恶寒而蜷及下利厥逆脉微与夫吐蛔之证大烦欲解者其脉必和但脉不应者为难治若是足冷脉沈细而微者此阴证之烦也急用人参附子热剂温之若内伤劳役阴虚火动而烦者其人身倦无力自汗尺脉浮虚也宜补中益气汤加炒黄连生地黄麦门冬黄蘗知母之类也若不得睡而心烦者兼服朱砂安神丸纳其浮澑之火而安神明也此特其大概耳善治病者当以诸证互考之可也
　　虚烦胸中烦心中烦三者不因汗吐下而烦则是传经之邪不作膈实但多和解而已经用小柴胡汤黄连阿胶汤猪肤汤是也若经汗吐下而烦则是邪热内陷以为虚烦心中嗢嗢然欲吐愦愦然无奈者是也但多涌吐而已经用栀子豉汤栀子干姜汤栀子厚朴汤是也盖有不因汗吐下邪结胸中则为膈实与𤓰蒂散及阳明心烦与调胃承气汤此又烦之实者也伤寒二三日悸而烦者虚也建中汤少阳之邪入府烦而悸者热也大抵先烦而后悸是热先悸而后烦是虚治病必求其本者此也
　　太阳伤寒发汗解半日许复烦脉浮数者可更发汗宜桂枝汤〈发汗身凉为已解至半日许身发热者邪不尽也故当再汗〉　太阳病初服桂枝汤反烦不解者先刺风池风府却与桂枝汤则愈〈风池是少阳之经阳维之㑹不针天柱而取风池者阳维维于诸阳巨阳与诸阳主气故也〉　发汗已脉浮数烦渇者五苓散　中风发热六七日不解而烦有表里证渇欲饮水水入则吐曰水逆五苓散　病在阳应以汗解反以冷水噀之若灌之其热不得去弥更益烦肉上粟起意欲饮水反不渇者服文蛤散若不瘥者与五苓散〈方见渇〉　伤寒吐下后七八日不解热结在里表里俱热时时恶风大渇舌上干燥而烦者白虎加人参汤　服桂枝汤大汗出后大烦渇不解脉洪大者白虎加人参汤主之
　　垣治阴虚发热烦渇引饮肌热躁热至夜尤甚其脉洪大按之无力者此血虚发躁当以当归补血汤主之若以白虎汤与之则误矣如轻手脉来浮大按之即无者乃无根蒂之脉为散脉也此虚极而元气将脱也切不可发表攻热如误治之即死须用大剂人参生脉汤救之〈当归补血汤方见杂病发热门〉
　　太阳病发汗若下之而烦热胸中窒者栀子䜴汤　伤寒五六日大下之后身热不去心中结痛者未欲解也栀子豉汤　发汗吐下后其人心烦不得眠若剧者必反复颠倒心中懊憹栀子豉汤　若少气者栀子甘草豉汤　若呕者栀子生姜豉汤
　　栀子豉汤方　栀子〈十四枚擘〉香豉〈四两绵里〉
　　右二味以水四升先煮栀子得二升半内豉煮取一升半去滓分为二服温进一服得吐者止后服经曰其髙者因而越之其下者引而竭之中满者㵼之于内其有邪者渍形以为污其在皮者汗而发之治伤寒之妙虽有变通终不越此数法也伤寒邪气自表而传里留于胸中为邪在髙分则可吐之所吐之证亦自不同如不经汗下邪气蕴郁于膈则谓之实也应以𤓰蒂吐之𤓰蒂散吐胸中之实邪也若发汗吐下后邪气乘虚留于胸中则谓之虚烦应以栀子豉汤吐之此吐胸中虚烦者也栀子味苦寒内经曰酸苦涌泄为阴涌者吐也涌吐虚烦必以苦为主是以栀子为君烦为热胜也涌热者必以苦胜热者必以寒香豉苦寒助栀子以吐虚烦故以为臣内经曰气有高下病有远近证有中外治有轻重适其所以为治依而行之所谓良矣
　　栀子甘草豉汤　于栀子䜴汤中加甘草一两馀依前法得吐止服
　　栀子生姜豉汤　于栀子豉汤中加生姜二两馀依前法得吐止后服
　　伤寒下后心烦腹满卧起不安者栀子厚朴汤主之〈成下后但腹满而心不烦即邪气入里为里实但心烦而不腹满即邪气在胸中为虚烦既烦且满则邪气壅于胸腹之间也满则不能坐烦则不能卧故卧起不安与栀子厚朴汤吐烦泄满〉
　　栀子厚朴汤方〈酸苦涌泄栀子之苦以涌虚烦厚朴枳实之苦以泄腹满〉
　　栀子〈十四枚擘〉厚朴〈四两姜炙〉枳实〈四枚水浸去瓤炒〉
　　以上三味以水三升半煮取一升半去滓分二服温进一服得吐者止后服
　　伤寒医以丸药大下之身热不去微烦者栀子干姜汤主之〈成丸药不能除热但损正气邪气乘虚留于胸中而未深入者则身热不去而微烦与栀子干姜汤吐烦正气　按丸药所谓神丹甘遂也或作巴豆〉
　　栀子干姜汤方〈苦以涌之栀子之苦以吐烦辛以润之干姜之辛以益气〉
　　栀子〈十四枚擘〉干姜〈二两〉　右二味以水三升半煮取一
　　升半去滓分二服温进一服得吐者止后服
　　凡用栀子汤病人旧微溏者不可与服之〈病人旧微溏者里虚而寒在下也虽烦则非蕴热故不可与栀子汤越之内经曰先泄而后生他病者治其本必且调之后乃治其他病〉太阳病若吐若下若发汗微烦小便数大便因鞭者与小承气汤和之则愈
　　右发汗吐下后心中懊憹而烦若无燥屎大便耎者栀子等汤证也若有燥屎不大便者小承气汤证也
　　痞结胸心烦〈详二门〉　心烦而渇〈详渇〉
　　伤寒二三日心中悸而烦者小建中汤主之〈成伤寒二三日邪气在表未尝传里之时心中悸而烦是非邪气抟所致心悸者气虚也烦者血虚也以气血内虚与小建中汤先建其里〉　太阳病脉浮紧无汗发热身疼八九日表证仍在此当发汗服药已微除其人发烦目瞑剧者必衄乃解　病欲解者必当先烦乃有汗而解　太阳病过经十馀日心下嗢嗢欲吐而胸中痛大便反溏微满郁郁微烦〈详胸痛〉　伤寒脉浮自汗小便数心烦微恶寒脚挛急反与桂枝汤欲攻其表此误也得之更厥咽中干烦躁吐逆者甘草干姜汤〈详厥〉　太阳病吐之但太阳当恶寒今反不恶寒不欲近衣此为吐之内烦也　微数之脉慎不可灸因火为邪则为烦逆追虚逐实血散脉中火气虽微内攻有力焦骨伤筋血难复也　吐利汗后脉平小烦者以胃虚不胜谷气也
　　阳明脉下之其外有热手足温不结胸心下懊憹饥不能食但头汗出者栀子豉汤主之　阳明病脉浮紧若下之则胃中空虗客气动膈心中懊憹舌上白胎者宜栀子豉汤〈论见自汗〉　下利后烦按之心下濡者为虚烦也宜栀子豉汤　阳明病脉迟食难用饱饱则微烦头必小便难此欲作谷疸〈详〉　阳明病下之心中懊憹而烦胃中有燥屎者可攻腹微满初头鞭后必溏不可攻之若有燥屎者宜大承气汤　大下后六七日不大便烦不解腹满痛者本有宿食故也大承气汤　阳明病不吐不下心烦者可与调胃承气汤〈成吐后心烦谓之内烦下后心烦谓之虚烦今阳明病不吐不下心烦则是胃有郁热也与调胃承气汤以下郁热〉　阳明病本自汗更重发汗病已瘥尚微烦不了了者以亡津液胃中干燥故令大便鞭问其小便日几行小便少津液当还胃中故知不久必大便也　病人烦热汗出则解又如疟状日晡发热属阳明也
　　右胃实不大便心烦若吐下后者大小承气证也若不曽吐下者调胃承气汤证也
　　许有人病伤寒八九日身热无汗时时谵语时因下后大便不通三日矣非躁非烦非寒非痛终夜不得卧但心中没晓㑹处或时发一声如叹息之状医者不知作何证予诊之曰此懊憹怫郁二证俱作也胃中有燥屎者服承气汤下燥屎二十馀得利而解仲景云阳明病下之心中懊憹微烦胃中有燥屎者可攻又云小便不利大便乍难乍易时有微热怫郁不卧者有燥屎也承气汤主之素问云胃不和则卧不安此夜所以不得眠也仲景云胃中燥大便坚者必谵语此所以有时发谵语也非烦非躁非寒非痛所以心中懊憹也声如叹息而发一声所谓外气怫郁也燥屎得除大便通利胃中安和故其病悉去也
　　少阳伤寒脉细头痛发热者属少阳不可汗汗之则谵语此属胃胃和则愈胃不和则烦而悸〈活人周调胃承气汤〉胸满而烦若不经汗下兼往来寒热者小柴胡汤〈详往来寒热〉　若汗下后往来寒热者柴胡桂枝姜汤〈详往来寒热〉兼惊小便不利谵语身重不可转侧者柴胡桂枝龙骨牡蛎汤〈详惊〉　呕时郁郁微烦若与小柴胡汤呕不止者大柴胡汤证也若极吐下后胸满便溏腹痛者调胃承气汤证也
　　太阴伤寒脉浮而缓手足自温者系在太阴当发身黄小便利者身不发黄至七八日虽暴烦下利十馀行必自止以脾家实腐秽当去故也〈成太阴病至七八日大便鞭者为太阴入府传阳明也今至七八日暴烦下利十馀行者脾家实腐秽去也下利烦躁者死此以脾气和逐特下泄故虽暴烦下利日十馀行而利必自止　宜栀子檗皮汤或用平胃散加穿山甲以主之〉
　　少阴病但欲寐而烦若自利而渴小便白者活人用四逆汤〈论见欲寐〉　若与白通汤后下利不止厥逆无脉干呕烦者白通汤加猪胆汁〈或云明知阴证附子温之干呕而烦格拒不通加人屎猪胆汁妙在于此热因寒用〉　少阴病得之二三日心中烦不得卧黄连阿胶汤　若下利六七日欬而呕心烦不得卧者猪苓汤　下利咽痛胸满心烦者猪肤汤　若恶寒而蜷时自烦欲去衣被者可治　脉紧至七八日自下利脉暴微手足反温脉紧反去为欲解虽烦下利必自止　厥阴手足厥冷而烦若脉乍结乍紧及心中满饥不欲食者宜𤓰蒂散吐之　蛔厥静而复时烦〈详吐蛔〉
　　病六七日手足三部脉皆至大烦而噤不能言其人躁扰者欲解也　若脉和其人大烦自内际黄者欲解也
　　烦躁
　　烦为烦扰之烦躁为愤躁之躁俗谓焦躁是也合而言之烦躁为热也析而分之烦阳也为热之轻躁阴也为热之甚先烦而渐至躁者谓之烦躁先躁而后复烦者谓之躁烦有不烦而躁者此为阴盛格阳也〈虽大躁欲于泥水中卧但饮水不得入口者是也活人用霹雳散〉又有邪气在表而烦躁者〈太阳中风脉浮而紧不汗出而烦躁大青龙汤是也〉有邪气在里而烦躁者〈病人不大便六七日绕脐痛烦躁发作有时此有燥屎是也〉有因火劫而烦躁者〈太阳病以火熏之不得汗其人必躁太阳病二三日反躁火熨其背令大汗出大热入胃躁烦者是也〉有阳虚而烦躁者〈阳微发汗躁不得眠与下之后复发汗昼日烦躁不得眠夜而安静不呕不渇无表证脉沈微身无大热者干姜附子汤及发汗若下之病仍不去烦躁者茯苓四逆汤是也〉有阴盛而烦躁者〈少阴病吐利手足厥冷烦躁欲死者吴茱萸汤是也〉此皆证之常也又有诸不治证详附于后不可不知
　　太阳中风脉浮紧发热恶寒身痛无汗烦躁者大青龙汤　发汗不彻太阳证不罢其人面赤躁烦不知痛处更发汗则愈〈详短气〉　太阳病大发汗后胃中干烦躁不得眠欲饮者少与之若脉浮小便不利微热消渇者五苓散　因下之心下痞与㵼心汤痞不解渇而口燥烦小便不利者五苓散
　　得病二三日脉弱无太阳柴胡证烦躁心下鞭至四五日虽能食以小承气汤少少与微和之令小安至六日与承气汤一升若不大便六七日小便少者虽不能食但初头鞭后必溏未定成鞭攻之必溏须小便利屎定鞭乃可攻之宜大承气汤〈王许云无太阳证为无表证也无柴胡证为无半表半里证也〉　烦躁不大便续脐痛发作有时者有燥屎也　下之后复发汗昼日烦躁不得安眠夜而安静不呕不渇无表证脉沈微身无大热者干姜附子汤〈不呕不渇里无热也身无大热表无热也而脉又沈微故宜温此当与栀子豉汤证参看盖下后烦不得眠一也而药有寒热不同故尔〉干姜附子汤方　干姜〈一两〉附子〈一枚去皮破八片生用〉
　　右二味以水三升煮取一升去滓顿服
　　〈内经曰寒淫所胜平以辛热虚寒太甚是以辛热剂胜之也〉
　　海服姜附汤有二法一法当热服手少阴心也水包火热服以接心火身表寒盛外火少也寒从外生热从内消譬如冷死寒在外也一法当寒服足少阴肾也寒邪入水冷服以类肾水身表微热内水多也热从外生寒从内消譬如饮冷寒在内也
　　发汗若下之病仍不解烦躁者茯苓四逆汤主之〈成发汗若下病宜解也若病仍不解则发汗外虚阳气下之内虚阴气阴阳俱虚邪独不解故生烦躁与茯苓四逆汤以复阴之气〉
　　茯苓四逆汤方〈四逆汤以补阳加茯苓人参以益阴〉
　　茯苓〈六两〉甘草〈炙二两〉干姜〈一两半〉人参〈一两〉附子〈一枚生用去皮破八片〉
　　右五味以水五升煮取三升去滓温服七合日三服
　　烦躁心下鞭若未曽下者即前条无太阳柴胡证以小承气少少微和之也若已曽下心下鞭痛短气躁烦者大陷胸也若结胸证悉具烦躁者死也〈方论见结胸〉
　　火逆下之因烧针烦躁者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之桂枝甘草龙骨牡蛎汤方　桂枝〈去粗皮一两〉甘草〈炙〉牡蛎〈熬〉龙骨〈各二两〉　锉为末以水五升煮取二升半去
　　滓温服八合日三
　　〈辛甘发散桂枝甘草之辛甘以发散经中火邪涩可去脱龙骨牡蛎之涩以收敛浮越之正气〉
　　太阳病以火熏之不得汗其人必躁到不解必清血名为火邪〈成此火邪追血而血下行者也太阳病用火熏之不得汗则热无从出阴虚被火必发躁也六日传经尽至七日再到太阳经则热气当解若不解热气迫血下行必清血清厕也　按到与倒通反也到不解者犹云反不解而加甚也本文称太阳病则不可便注为传经尽也止言太阳病则不传他经可知矣况于上下文别无承接照应之词上文言二日及十馀日下文言一二日三四日亦是论日数不言传经到也成氏解到字不彻〉　太阳病火熨其背大汗出火热入胃胃中水竭躁烦必发谵语十馀日振栗下利者欲解也〈论见谵语〉活人云大抵阴气少阳气胜则热而烦故太阳经伤风多烦而躁也
　　阳明病人不大便五六日绕脐痛烦躁发作有时者此有燥屎也宜承气汤　大抵得病二三日脉弱无大柴胡证烦躁心下热小便利屎定鞭以小承气汤少少微和之然有病已瘥面赤微烦必大便鞭当问其小便日几行若小便少津液当还入胃不须攻也
　　少阳伤寒六七日无大热其人躁烦者此为阳去入阴也
　　少阴病吐利手足厥冷烦躁欲死者吴茱萸汤〈方见吐〉少阴病吐利烦躁四逆者死　少阴病四逆恶寒身蜷脉不至不烦而躁者死　少阴病脉微沈细但欲卧汗出不烦自欲吐至五六日自利复烦躁不得卧寐者死厥阴伤寒热少厥微指头寒黙黙不欲食烦躁数日小便利色白者热除也欲得食其病为愈若厥而呕胸胁烦满者必便血　伤寒脉微而厥至七八日肤冷其人躁无暂安者为藏结死蛔厥虽厥而烦吐蛔已则静非若脏厥躁无暂安时也　伤寒六七日脉微手足厥冷烦躁灸厥阴厥阴不还者死　伤寒发热下利厥逆躁不得卧者死
　　伤寒得病无热但狂言烦躁不安者五苓散服之二钱新汲水一升许则以指探喉去之随手愈
　　成所谓烦躁者谓先烦渐至躁也所谓躁烦者谓先发躁而迤𨓦复烦者也从烦至躁为热未有不渐烦而躁者也先躁后烦谓怫怫然更作躁闷此为阴盛隔阳也虽大躁欲于泥水中卧但饮水不得入口是也此气欲脱而争譬如灯将灭而暴明矣盖内热曰烦谓心中郁烦也外热曰躁谓气外热躁也内热为有根之火故但烦不躁及先烦后躁者皆可治外热为无根之火故但躁不烦及先躁后烦者皆不可治也
　　附
　　活病人身冷脉沈细疾烦躁而不饮水者阴盛隔阳也宜服霹雳散须臾躁得止得睡汗出即瘥火焰散丹砂丸并主之
　　霹雳散　火焰散〈二方并见阴毒〉　丹砂丸〈方见活人书〉
　　海已寒丸此丸不上阳生于下治阴证服四逆辈胸中发躁而渇者或数日大便袐小便涩亦服此丸上不躁大小便自利
　　肉桂〈去粗皮〉茯苓〈各五钱〉良姜　乌头〈炮各七钱〉附子〈炮〉干姜　芍药　蘹香〈炒各一两〉　研为细末糊为丸如梧
　　桐子温酒空心下五七十丸八九十丸亦得酒醋为糊俱可
　　本破阴丹治阴中伏阳烦躁六脉沈伏〈方论见阴毒〉
　　顷年乡人李信道得疾六脉沈伏不见深按至骨则若有力头疼身温烦躁指末皆冷胸中满恶心更两医矣皆不识止用调气药予诊之曰此阴中伏阳也仲景法中无此证世人患此者多若用热药以助之则为阴所隔绝不能引导真阳反生客热用冷药则所伏真火愈见消烁非其治也须用破散阴气导达真火之药使水升火降然后得汗而解矣乃授此药二百粒作一服冷盐汤下不时烦躁狂热手足躁扰其家大惊予曰俗所谓换阳也须臾稍定略睡身已中汗自昏达旦方止身凉而病除矣
　　戴烦躁阴阳经皆有之阳明经胃有燥屎故烦此当下之太阳经已得汗而烦者五苓散少阳亦或有烦宜小柴胡汤　阴烦少阴为多由阳气传入阴经阴得阳而烦自利而渇烦不眠者辰砂五苓散若非是阳气传阴阴气犯阴经吐利手足厥冷而烦经云阳虚阴乘之故烦又云阴盛发躁欲坐井中吴茱茰汤甚者四逆汤加葱白二茎　外有虚烦一证乃是病愈后阴阳未复时发烦热竹叶石膏汤痰多睡不寜者温胆汤呕者橘皮汤
　　懊憹〈憹即恼字古通字〉
　　成心中郁郁然不舒愦愦然无奈比之烦闷而甚者懊憹也由下后表之阳邪乘虚内陷结伏于心胸之间故如是也其治之法或吐之或下之茍或当下反吐疗热以寒则变证百出矣可不慎欤
　　太阳病脉浮动数头痛发热微盗汗出而反恶寒者表未解也动数变胃中空虚客气动膈短气躁烦心中懊憹〈栀子檗皮汤详自汗〉　发汗吐下后虚烦不得眠反复颠倒心中懊憹栀子豉汤　阳明病下之其外有热手足温不结胸心中懊憹饥不能食但头汗出者栀子豉汤阳明病脉浮而紧咽燥口苦腹满而喘发热汗出不恶寒反恶热身重若下之则胃中空虚客气动膈心中懊憹舌上胎者栀子豉汤　阳明病下之心中懊憹而烦有燥屎者大承气汤　阳明病无汗小便不利心中懊憹身必发黄〈或用茵蔯汤栀子蘗皮汤〉
　　欬〈嗽　痖附〉
　　成欬则有声无痰嗽则有声有痰也肺主气形寒饮冷则伤之使气逆而不散冲击咽膈令喉中淫淫如痒习习如梗而欬嗽也甚者连续不止坐卧不安言语不竟动引百骸声闻四近矣欬嗽有寒者有热者有停饮者有在表者有在里者有在半表半里者病各不同治亦有异如停饮与表寒相合而欬者小青龙汤停饮与里寒相合而欬者真武汤邪热在半表半里而欬者小柴胡汤欬为肺疾必发散而可已然又有不可发者经曰欬而小便利不可发汗发汗则四肢厥冷又曰欬而发汗蜷而苦满腹中复坚此为逆也又脉数者为心刑肺金则死
　　太阳伤寒表不解心下有水汽干呕发热而欬或渇或利或噎或小便不利少腹满或喘者小青龙汤主之〈水留于胃故干呕而噎水射肺故喘欬水停心下故渇水入肠间故利水畜下焦故小便不利少腹满与小青龙汤发汗散水水汽内渍则所传不一故有或为之证随证消息治之〉　伤寒心下有水汽欬而微喘发热不渇服汤已渇者此寒去欲解也小青龙汤主之
　　小青龙汤方　麻黄〈去节〉芍药　干姜　细辛　桂枝〈去粗皮各三两〉五味子　半夏〈各半升汤洗〉甘草〈炙二两〉
　　右八味以水一斗先煮麻黄减二升去上沫内诸药煮取三升去滓温服一升
　　加减法　若微利者去麻黄加荛花如鸡子大熬令赤色下利者不可攻其表汗出必胀满麻黄发其阳水渍入胃必作利荛花下十二水水去则利止　若渇者去半夏加栝蒌根三两辛燥而苦润半夏辛而燥津液非渇者所宜则去之栝蒌味苦而生津液故加之　若噎者去麻黄加附子一枚炮经曰水得寒气冷必相搏其人即䭇加附子温散水寒病人有寒复发汗胃中冷必吐蛔去麻黄恶发汗　若小便不利少腹满去麻黄加茯苓四两水畜下焦不行为小便不利少腹满麻黄发津液于外非所宜也茯苓泄畜水于下加所当也　若喘者去麻黄加杏仁半升去皮尖金匮要略曰其人形肿故不内麻黄内杏子以麻黄发其阳故也喘呼形肿水汽标本之疾青龙象肝之两歧而主两伤之疾大青龙主荣卫之两伤此则主表不解而又加之心下有水汽则非麻黄汤所能解桂枝汤所能散乃须小青龙始可袪除表里之邪气耳表不可以麻黄发汗为君桂甘草佐麻黄发散为臣欬逆而喘肺气逆也内经曰肺欲收急食酸以收之故用芍药酸寒五味子酸温为佐以收逆气心下有水津液不行则肾气燥急食辛以温之是以干姜细辛味辛热半夏味辛温微热为使以散寒水逆气收寒水散津液通行汗出而解矣心下有水则所传不一故又有増损之证水畜则津液不行气燥而渇去半夏则津液易复栝蒌根苦微寒润枯燥者也加之则津液通行水汽不行渍入肠间如下利者不可攻表麻黄専主发散非下利所宜故去之荛花味苦寒为涌泄之剂水去则利止荛花下水故加之噎者去麻黄加附子经曰水得寒气必冷水寒相其人则噎噎为胃气虚竭麻黄发汗非胃虚冷所宜故去之附子味辛热热则温其气辛则散其寒故用为佐以为散冷寒之气　凡邪客于体者在外者可汗之在内者可下之在上者可涌之在下者可渗之水畜下焦小便不利小腹满渗泄可也非发汗所宜故去麻黄加茯苓味甘淡専行津液内经曰湿淫于内以淡渗之是也　若喘者去麻黄喘为气逆麻黄发阳故去之杏仁味苦甘温加之以泄逆气金匮要略曰其形肿者不用麻黄乃用杏子以麻黄发其阳故喘逆形肿也
　　太阳伤寒六日中风往来寒热胸胁苦满黙黙不欲饮食心烦喜呕身有微热或欬者小柴胡汤去人参加五味子干姜
　　阳明欬而表解胃实属阳明病若反无汗小便利而呕手足厥者必头痛若但头不恶寒能食者必咽痛〈详胃实〉
　　少阴病欬而下利谵语小便难者被火气劫故也〈详下利〉少阴病四逆其人欬者四逆散加五味子干姜各五
　　分　少阴病下利六七日欬而呕渇心烦不得眠者猪苓汤　少阴病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此为有水汽其人欬者真武汤加五味子半升细辛干姜各一两
　　伤寒欬逆上气其脉散者死谓其形损故也　欬而失小便者不可发汗汗出则四肢厥冷〈论见遗溺〉
　　附
　　云伤寒汗后喘欬不止恐传肺痿补肺散　人参〈一两〉五味子〈半两〉桑白皮〈二两〉款冬花　蛤蚧〈一对〉　研为细末
　　每服五钱沸汤一盏调服
　　伤寒汗下后咳嗽肺虚声音嘶败者宜
　　阿胶散　薯蓣　阿胶〈炒〉五味子　麦门冬〈去心〉白术〈各一两〉干姜　桂枝〈各二钱〉杏仁〈去皮三钱〉　上锉细每服七
　　钱水二盏入乌梅肉一钱同煎服
　　伤寒汗下后喘欬烦躁气滞涩邪气逆者用
　　桔梗汤　桔梗　桑白皮〈各一两〉甘草　贝母　诃黎勒〈各半两〉　研为细末每服五钱入五味子乌梅肉各
　　一钱水二锺同煎服
　　人参石膏汤　治伤寒欬嗽不已心烦及风热头疼精神不利昏瞆宜服　人参〈去芦五分〉石膏〈一两〉半夏〈汤炮〉栀子仁　黄芩〈各一钱〉川芎　白术　茯苓〈去皮〉知母〈各一钱半〉甘草〈炙二钱〉　上作一服水二锺生姜三片煎至一
　　锺不拘时服
　　吴凡表寒欬嗽者脉浮恶寒身疼拘急而无汗也麻黄汤或三拗汤汗之痰唾如胶者金沸草散汗之若有热者参苏饮去木香人参加桑白皮杏仁麻黄汗之亦佳但察天时与病情斟约而用之也若虚弱人感冒风寒而欬嗽有痰或恶风头疼干呕者宜人参杏仁汤凡伤寒二三日传少阳经脉口苦发热而欬嗽者小柴胡汤去人参大枣生姜加五味子干姜主之若发热胸中烦满而欬者加炒栝蒌若胸胁痞满发热而欬者加枳壳桔梗主之凡阴证手足冷脉沈细而欬嗽者四逆汤加五味大抵伤寒欬嗽非比杂证同也按仲景治例有嗽者不分阴阳二证俱用五味子干姜也盖五味子收肺气而止嗽以干姜之辛温肺经散逆气也
　　痖射干汤　治初秋暴雨冷及天行暴寒其热喜伏于内欬嗽曲折不可得气息喉哑失声干嗽无唾喉中如梗　射干　紫苑　当归　独活　麻黄　甘草〈各一两〉生姜〈炮〉橘皮　肉桂〈去粗皮〉枳实〈炙各二两〉半夏〈洗二两半〉杏仁　〈皮尖炒两半〉
　　右㕮咀每服五钱水一盏半煎至八分去滓温服
　　直视〈目中不了了〉
　　成直视者视物而睛不转动也睛转者非也水之精为志火之精为神目者心之使也神所寓焉肝之外候也精神荣焉针经曰五脏六府之气皆上注于目而为之精〈精之窠为眼骨之精为瞳子筋之精为黒血之精为络气之精为白肌肉之精为拘束裹撷〉五藏气血调和精气充荣则目和而明矣邪气壅盛冒其正气则神识不慧藏精之气不上荣于目则目为之直视伤寒直视邪气已极证多难治〈狂言直视为肾绝直视揺头为心绝直视谵语喘满者死下利者亦死又剧者发则不识人循衣摸床愓而不安微喘直视脉者生涩者死皆邪盛而正气脱〉经曰衄家不可发汗汗则额陷脉紧急直视不能眴以肝受血而能视亡血家肝气已虚本气又弱又发汗亡阳则阴阳俱虚所致也此虽逆未为甚又直视与目中不了了形证相近一可治一不可治也
　　太阳衄家不可发汗汗出则额上陷脉急直视不能眴不得眠〈详衄〉　汗后身犹灼热名风温脉阴阳俱浮自汗身重多眠语言难出若被下者小便不利直视失溲〈详风温〉　阳明伤寒吐下后不解不大便至十馀日
　　日晡所发潮热不恶寒独语如见鬼状剧者发
　　则不识人循衣摸床惕而不安微喘直视脉
　　者生涩者死
　　直视谵语喘满者死下利者亦死
　　伤寒六七日目中不了了睛不和无表里证大便难身微热者此为实也急下之宜大承气汤
　　呉若戴眼反折者此为上视绝汗乃出大如贯珠不流此膀胱绝也其目中不了了能视物但见一半而不见一半所有谵妄而胡言者是也若内实不大便者宜下之内虚者多难治也
　　郁冒　〈昏愦　旧以叉手冒心滥入今去之〉
　　成郁为郁结而气不舒冒为昏冒而神不清俗谓之昏迷是也皆因虚乘寒所致经曰诸虚乘寒者则为厥郁冒不仁此寒气乘虚中上也骆龙吉以附子汤倍人参川芎天麻干姜之类主之又曰太阳病先下之不解因复发汗以此表里俱虚其人因冒冒家汗出自愈由表和也若不得汗不解者以人参三白汤加川芎天麻如下虚脉微者加附子以温肾经乃固本也经曰滋苖者必固本伐下者枯其上此之谓也要略曰新产妇人有三病一痉二郁冒三大便难亡血复汗寒多郁冒又曰产妇郁冒其脉微弱不能食大便坚者盖由血虚而厥厥而必冒冒家欲解必大汗出观此则郁冒为虚寒可知矣又少阴病下利止而头时时自冒者死以其虚极而脱也
　　太阳病先下之而不愈因复发汗以此表里俱虚其人因致冒冒家汗出自愈所以然者汗出表和故也里未和然后复下之〈成氏以郁训冒疑未莹按说文冒字以曰久目曰即小儿及蛮夷头衣也此致冒者谓若物蒙蔽其目也是昏迷之义今以冒为郁不惟失六书之本㫖且失病情及仲景之意也里未和时刻作得里和或増未字而不去得字则舛于文理今以宋本正之〉　诸乘寒者则为厥郁冒不仁口急不能言战栗也　太阳与少阳并病头项强痛或冒时如结胸心下痞鞭者当刺大椎肺俞肝俞〈详项强〉
　　阳明病人与小便不利大便乍难乍易时有微热喘冒不能卧有燥屎也宜大承气汤　少阴病但欲寐下利止而头时时自冒者死厥阴下利清谷脉沈迟其人面赤身有微热必郁冒汗出而解〈详下利〉
　　伤寒吐下后虚烦脉甚微八九日心下痞鞭胁下痛气上冲咽喉冒经脉动惕者久而成痿
　　海伤寒传至五六日间渐变神昏不语或睡中独语一二句目赤唇焦舌干不饮水稀粥与之则咽不与则不思六脉细数而不洪大心下无痞腹中不满大小便如常或传至十日已来形貌如醉医见神昏不已多用大承气汤下之则误矣盖不知此热传手少阴心经也然又未知自何经而来答曰本太阳经伤风风为阳邪伤卫阴血自燥热结膀胱主病逆传于丙丙丁兄妹由是传心心火自上迫熏肺所以神昏也盖肺为清肃之藏曰有火邪是令神昏宜栀子黄连黄芩汤若脉在丙者导赤散脉在丁者㵼心汤若误用凉膈散此乃气中之血药也如右手寸脉沈滑有力者则可用之或用犀角地黄汤近于是已本方所说若无犀角以升麻代之是阳明经药也此解阳明经血中热药若脉浮沈俱有力者此是丙丁俱有热可以导赤散㵼心汤各半服之则宜矣此证膀胱传丙足传手经者下传上也丙传丁者表传里也壬传丁者艮之离也越经传者又为腑传脏也活人云伤寒只传足经不传手经者此言不尽其意也有从足经而传手经者何以知之经云伤寒或止传一经或间传三经不可一途取之但视其脉与外证治之此活法也与食则咽者邪不在胃也不与则不思者以其神昏故也邪热既不在里误用承气下之其死也必矣〈脉在丙者脉浮也脉在丁者脉沈也丙丁俱有热者浮沈俱有力也〉
　　余云衢太史形气充壮饮啖兼人辛卯夏六月患热病肢体不甚热而间扬掷手足如躁扰状昏愦不知人事时发一二语不可了而非谵也脉微细如欲绝有谓是阴证宜温者有谓当下者时座师陆葵日先生与曽植斋冯琢庵二太史皆取决于余余谓是阳病见阴脉在治为不治然素禀如此又值酷暑外烁酒炙内炎宜狂热如焚脉洪数有力而此何为者岂热气怫郁不得伸而然耶且不大便七日矣始以大柴胡汤主之时大黄止用二钱又熟煎而太医王雷庵力争以为太少不若用大承气余曰如此脉证岂宜峻下待大柴胡不应而后用调胃承气调胃承气不应而后用小承气以及大承气未晩也已服药大便即行脉已出手足温矣余谓雷庵曰设用大承气能免噬脐之悔哉继以黄连解毒汤数服而平七月初遂与陆先生同典试南京不复发矣明年余请告归里偶得刘河间伤寒直格读之中有云畜热内甚脉须疾数以其极热畜甚而脉道不利反致脉沈细而欲绝俗未明造化之理反谓传为寒极阴毒者或始得之阳热暴甚而便有此证候者或两感热甚者通宜解毒加大承气下之下后热稍退而未愈者黄连解毒汤调之或微热未除者凉膈散调之或失下热极以致身冷脉微而昏冒将死若急下之则残阴暴绝而死盖阳气后竭而然也不下亦死宜凉膈散或黄连解毒汤养阴退阳积热渐以宣散则胸中再暖而脉渐以生然后抚卷而叹曰古人先得我心矣余太史所患正失下热极以至身冷脉微而昏冒欲绝者也下与不下大下与微下死生在呼吸间不容发呜呼可不慎哉宜表而出之以为世鉴
　　不能言
　　成不能言及语言难出有二证其一则太阳风温其一则少阴咽中生疮是皆传经之邪热气壅蔽所致阴寒之证气血通行则闗节开张语言出矣
　　太阳发汗已身犹灼热名风温脉尺寸俱浮自汗身重多眠鼻鼾语言难出〈详风温〉
　　少阴病咽中伤生疮不能言语声不出者苦酒汤呉凡喑痖不言有六一者少阴病咽中伤生疮不能语言者以鸡子苦酒汤主之二者狐惑伤寒上唇有疮咽干声嗄者治见本条三者痉证口噤不能言者亦见本条四者热病喑哑不言三四日不得汗出者死五者热甚火伤肺金不能言者宜清肺降火则愈六者风热壅盛咳嗽声嗄者以消风降痰火治又有失于发散风邪伏于肺中者当发散之
　　鼻鼾鼻鸣
　　成风温则鼻鼾太阳中风则鼻鸣由风气壅塞卫气不利所致阳明少阳三阴虽亦有中风然邪不在邪故鼻不鸣而不鼾也
　　太阳中风阳浮阴弱阳浮热自发阴弱汗自出啬啬恶寒淅淅恶风翕翕发热鼻鸣干呕者桂枝汤　汗已身犹灼热脉浮自汗身重多眠鼻鼾语言难出不可下不可火

　　证治准绳卷四十七
<子部,医家类,证治准绳>