钦定古今图书集成博物汇编艺术典

　第三百五十七卷目录

　医部汇考三百三十七

　　伤寒门三

　　张机伤寒论〈阳明经上篇　阳明经中篇　阳明经下篇〉

艺术典第三百五十七卷

医部汇考三百三十七

伤寒门三

《汉张机伤寒论》

《阳明经上篇》〈凡外邪初入阳明地界未离太阳净尽者谓之太阳阳明列于此篇〉

喻昌曰：伤寒之证，无如太阳一经，风寒参错，表里差殊，难于辨认。昌分三篇，先列鄙语，以引其端，后随仲景原文，阐其立言精意，俾学者得其门而入，庶足以窥其富美也。而阳明一经之病，治之尤难。盖胃为水谷之海，五脏六腑之大源，多气多血之冲，乃吉凶死生所攸关。仲景著论精详，后人读之愦愦，今僭为《尚论》，请得而要言之也。夫阳明者胃也，阳明以胃实为正，胃实则皆下证也。然阳明之邪，其来路则繇太阳。凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，即从太阳而不从阳明，可汗而不可下也。其去路则趋少阳，凡阳明证纵见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也。惟风寒之邪，已离太阳，未入少阳，恰好在阳明界内之时，用药亟为攻下，则涣然冰释，而不再传他经，津液元气，两无亏损，何快如之？此等机会，间不容发，庸愚无识，妄守颛门，必俟七日传经已尽，方敢言下，纵不危殆，而津液元气，所丧滋多矣。况太阳一经，早有十馀日不解者，若不辨经而但计日，其误下仍在太阳至阳明二三日内，即显下证，反以计日，当面错过。及阳明已趋少阳，又以计日妄行攻下，乃至少阳复转阳明，更全不识其证，以致热邪在胃，烁尽津液，轻者重而重者死矣。所关顾不巨耶！谨将阳明之证，亦比太阳之例，分为三篇，俾观者了无疑惑，斯临病不致差误耳。其太阳与阳明，两经各半，谓之“合病” ；两经连串，谓之“并病。” 另自名篇，于三阳经后，不在此例。此乃邪入阳明，而太阳将尽未尽之证也。

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗。宜 桂枝汤。

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

〈注〉仲景此二条之文，前条云“风未解”，后条即不云寒未解者，互文也。前条云“宜发汗”，后条云“发汗则愈”者，亦互文也。盖外邪初入阳明，用桂枝汤解肌，则风邪仍从卫分出矣；用麻黄汤发汗，则寒邪仍从营分出矣。营分之邪深于卫分，且从外出而愈，则卫分更不待言矣。论中每用互文处，其妙义大率若此。

阳明病，能食者，为中风；不能食者，为中寒。

〈注〉风则伤卫，寒则伤营，一定之理。是则足三阳经，太阳行身之背，阳明行身之前，少阳行身之侧，皆可言营卫受邪。何仲景于《阳明经》但以能食不能食分风寒，而不以营卫分风寒耶？盖营卫交会于中焦，论其分出之名，则营为水谷之精气，卫为水谷之悍气；论其同出之源，混然一气，何繇分其孰为营、孰为卫哉？惟风为阳。阳能消谷。故能食。寒为阴。阴不能消谷。故不能食。以此而辨风寒之邪。庶几确然有据耳。仲景析义之精若此如习矣。不察者何。

脉阳微，而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳 脉实，因发其汗。出多者，亦为太过。太过为阳绝于里， 亡津液，大便因鞕也。

〈注〉“阳微”者，中风之脉阳微缓也；“阳实”者，伤寒之脉阳紧实也。“阳绝”，即亡津液之互辞，仲景每于亡津液者，悉名无阳。本文阳绝于里，亡津液，大便因鞕甚明。注家认作汗多而阳亡于外，大谬。按：伤寒发太阳膀胱经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也；发阳明胃经之汗，即当顾虑阴津，以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证。谓胃中津液。随热而尽越于外。汗出不止耳。然则阳明证。不论中风伤寒。脉微脉实。汗出少而邪将自解。汗出多则阴津易致竭绝。医者可不谨持其柄。而用重剂发汗以。�人之津液耶。观仲景于太阳发汗之重剂。以青龙名之。可见亢旱得之。则为甘霖。若淫雨用之。则沉灶产蛙。伤禾害稼。有载胥及溺已耳。此阳明所以有桂枝麻黄汤证。而无大青龙汤证也。噫微矣哉。

问曰：“阳明病，外证云何？”答曰：“身热汗自出，不恶寒反恶热也。”

〈注〉以此辨阳明中风之外证。正兼太阳也。

问曰：“何缘得阳明病？”答曰：“太阳病，若发汗、若下、若利 小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实， 大便难者，此名阳明也。”

〈注〉以此辨阳明中风之里证。按此属正阳阳明可下者。当置中篇以全文。不便分割。读者识之可也。

问曰：“病有一日得之。不发热而恶寒者。何也。”答曰：“虽 得之一日。恶寒将自罢。”即自汗出而恶热也。

〈注〉以此辨阳明伤寒之外证，正兼太阳也。

问曰。恶寒何故自罢。答曰：“阳明居中土也。万物所归。 无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。”

〈注〉“以此辨阳明伤寒之里证。”按此属正阳阳明可下者。已上八条，见仲景于太阳传入阳明之证，其辨认之法，即少变太阳之定例矣。盖太阳有营卫之两路，风则伤卫，寒则伤营，而阳明则营卫难以辨别，辨之全藉于脉与证。风邪之脉，传至阳明，则缓去而迟；在寒邪之脉，传至阳明，则紧去而浮；在风邪之脉，轻高而上前者，风邪本微，殊无内向之意，虽汗出少，而不为过也。寒邪之脉已至于实，则将去太阳而成可下之证，故发其汗太多，反为过也。至其辨证，则以能食不能食为谛。盖阳邪能化谷，阴邪不能化谷之义也。又设四问，以辨风寒之在表在里，而定汗下之权衡，何其明且尽耶。繇是推之，病已传经，而太阳邪有未尽，其用桂枝麻黄二汤，即当狭小其制，不可使太过明矣。太阳邪已尽，其用承气诸汤，即当竭蹶从事，不可使不及又明矣。或问：《经》言“一脉分为二病，谓营卫不同也。”是则十二经脉中，以营卫之故，分为二十四病矣。乃仲景于阳明一经，独以能食不能食分营卫，至于少阳以后，更不申营卫之辨，其义何居？答曰：明哉问也！道之原也。叔和以后，诸贤俱有未彻。果识各经皆有营卫，曷为将仲景少阳经之文，编入太阳经中乎？后人更添蛇足，谓邪至阳明，则已过营卫，无复可言。果尔，则邪至少阳与三阴，其过营卫，不更远乎？《灵枢》谓“营气起于中焦，卫气起于下焦，而行至中焦，胃中正”是营卫所起之源，混然未分，而外入之风寒，自难辨别也。至于少阳以下诸经，《内经》明有一脉分为二病之旨，仲景可以不赘。况始先中卫，其传经必不转中于营；始先中营，其传经必不转中于卫。然则能食为中风，不能食为中寒，自可繇阳明而类推三阴各经矣。此等处，须细心体会，略一卤莽，谬迷多矣。

本太阳病，初得时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明 也。

〈注〉发其汗。兼解肌发汗二义。汗出不彻。则未得如法。故邪不服而转入阳明也。

若汗多微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与 承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气， 勿令大泄下。

〈注〉表未解而腹大满﹐。则里亦急﹐，故用小承气汤。

太阳病，若吐、若下﹐、若发汗，微烦﹐，小便数﹐。大便因鞕者﹐， 与小承气汤和之﹐愈。

〈注〉微烦。小便数。大便因鞕﹐。皆是邪渐入里之机﹐。故用小承气汤和之﹐。少变不可下之例。然曰和﹐。则与用下之意不同矣。

伤寒吐后﹐，腹胀满者﹐，与“调胃承气汤。”

〈注〉吐后而腹胀满，则邪不在胸，其为里实可知。然但胀满而不痛，自不宜用急下之法，少与调胃承气可耳，此亦和法，非下法也。观正阳阳明篇中，腹满不减，减不足言，如是之急者，止言当下，自可类推。

阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之利遂不止者，死， 利止者愈。

〈注〉心下鞕满，邪聚阳明之膈，正兼太阳也，故不可攻。攻之利不止，则邪气未尽，真气先脱，故主死。利止则邪去而真气犹存，故自愈也。

伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。

〈注〉呕属太阳，呕多则太阳未除，纵有阳明诸证，在所不计，故戒攻下。

食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者， 属上焦也。

〈注〉此条复辨呕有太阳，亦有阳明，本自不同。若食谷欲呕，则属胃寒，与太阳之恶寒呕逆，原为热证者相远，正恐误以寒药治寒呕也。然服吴茱萸汤转剧者，仍属太阳热邪，而非胃寒明矣。

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。 若下之，则腹满小便难也。

〈注〉此条“阳明中风。”俱该《伤寒》而言，俱太阳未除之。�但以腹满一端。知为热入阳明。然终与大实大满不同。若误下。则外邪乘虚内陷。而腹愈满矣。小

“便难” 者，亡津液也。

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不 恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反讝语。若加 烧针，必怵惕烦躁，不得眠。若下之，则胃中空虚，客气 动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。“若渴欲饮 水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴 欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

〈注〉发热以上，与前条同，而汗出不恶寒，反恶热，身重四端，则皆阳明之见证，所以汗下、烧针，俱不可用，而舌上胎则膈热甚，故涌以栀子豉，而彻去其膈热，则治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津，更加小便不利，则宜用猪苓汤以导热滋干也。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中 燥，猪苓汤复利其小便故也。

〈注〉太阳证中，有用五苓散两解表里一法矣。而太阳入阳明证中，复有猪苓汤导热滋干一法，然汗出多而渴者，不可服。盖阳明胃经主津液者也，津液充则不渴，津液少则渴矣。故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多而夺之于外，复利其小便而夺之于下，则津液有立亡而已，故示戒也。

太阳病，寸缓关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒不呕， 但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶 寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更 衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。 渴者宜五苓散。

〈注〉“寸缓，关浮尺弱，发热汗出，复恶寒”，纯是太阳未罢之证也。设非误下，何得心下痞结耶？如不误下，则心下亦不痞，而太阳证必渐传经，乃至不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然阳明津液既偏渗于小便，则大肠失其润，而大便之鞕，与肠中热结，自是不同，所以旬日不更衣，亦无苦也。以法救之，救其津液也。与水及用五苓，即其法也。夫五苓，利水者也，其能止渴而救津液者，何也？盖胃中之邪热，既随小水而渗下，则利其小水而邪热自消矣。邪热消则津回而渴止，大便且自行矣，正《内经》通因通用之法也。前段汗出多而渴者，不宜用猪苓汤重驱津液；此段仍有汗仍渴，但汗出不至于多，而渴亦因热炽其津液，方在欲耗未耗之界。故与水而用五苓为合法也。今世之用五苓者。但知水谷偏注于大肠。用之利水而止泄。至于津液偏渗于小便。用之消热而回津液者则罕，故详及之。

阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时。但浮者，必盗 汗出。

〈注〉阳明脉之浮紧，即太阳寒伤营之脉也，单浮即太阳风伤卫之脉也，但传至阳明，仲景不欲以营卫辨证，而姑变其文耳。至于太阳证有未罢各条，虽悉尚恐未明，再举潮热及盗汗阳明之必至者辨之，确然无疑矣。从前注解，皆是断章取义，而不会其大意，不知脉紧与潮热，脉浮与盗汗，非的对之证也，不过藉以辨阳明八九。太阳一二之候耳。至谓浮为阳盛。阳盛则阴虚。阴虚则盗汗出。节外生枝。几于说梦矣。

阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久 按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小 便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病 过十日，脉续浮者，与小柴胡汤；脉但浮，无馀证者，与 麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。

〈注〉此条阳明中风之证居七八，而中寒乏证亦居二三，观本文“不得汗及用麻黄汤”，其义自见也。然此一证为阳明第一重证，何以知之？太阳证既未罢，而少阳证亦兼见，是阳明所主之位，前后皆邪，而本经之弥满留连，更不待言矣。盖阳明脉本大，兼以少阳之弦，太阳之浮，则阳明之大，正未易衰也。腹满、鼻干，嗜卧，一身面目悉黄，潮热，阳明之证既尽见，兼以少阳之胁痛，太阳之膀胱不利，乃至时时哕，耳前后肿，则阳明之诸证，正未易除也。所以病过十日，外证不解，必审其脉证，或可引阳明之邪从少阳出，则用小柴胡汤；或可引阳明之邪从太阳出，则用麻黄汤方合法。若不尿，腹满加哕，则真气垂尽，更无力可送其邪。故知药不能治也。

阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦头眩。必小便难。此 欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。

〈注〉脉迟则表证将除，似乎可下，然得食而微烦，仍是外邪助其内热也。热蒸食而上攻，故头眩，小便必难者，湿热上攻，水道必不顺也。欲作谷瘅者，水谷之湿得热蒸而四迄，遍身发黄，势所必至，下之腹满如故，病既未除，其脉之迟者，愈益难复，故以为戒。《注》谓“下之则外邪内陷”，殊不切要。盖腹满已是邪陷，宁俟下之始陷耶。所以然者。脉迟则胃不实。徒下其糟粕。不惟无益。而反害之耳。然则脉复

其常然后膀胱之气化行。湿热自除。谷瘅自退。又不言可知矣。

阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此 欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水 谷不别故也。

〈注〉注谓“固为坚固，瘕为积聚”，大谬。盖大便初鞕后溏，因成瘕泄，瘕泄即溏，泄久而不止，则曰“固瘕”也。

阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼， 翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不 胜谷，气与汗共并，脉紧则愈。

〈注〉此段文义本明，注谓“得汗则外邪尽解，脉紧且愈”，全非本文来意。观上二条，一以小便少而成谷瘅，是湿热繇胃上攻胸脑，则头眩而身发黄；一以小便不利而成固瘕，是湿热繇胃下渗大肠，则手足汗出而成溏泄。此条小便反不利，本当成谷瘅及瘕泄之证，况其人骨节疼，湿胜也。翕然如有热状，热胜也。湿热交胜，乃忽然发狂，濈然汗出而解者，何以得此哉？此是胃气有权，能驱阳明之水与热，故水热不能胜，与汗共并而出也。“脉紧则愈”，言不迟也。脉紧疾则胃气强盛，所以肌肉开而濈然大汗。若脉迟则胃中虚冷，偏渗之水不能透而为汗，即手足多汗，而周身之湿与热，又未能共并而出，此胃强能食，脉健之人。所以得病易愈耶。

阳明病不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故 也。以其人本虚。故攻其热必哕。

“脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。”若胃 中虚冷。不能食者。饮水则哕。

〈注〉表热里寒，法当先救其里。太阳经中，下利不止，身疼痛者，已用四逆汤不为过。其在阳明之表热，不当牵制，更可知矣。此证比前一条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮以水而亦哕矣。按前云能食者为中风，不能食者为中寒矣。此上五条，一云食难用饱，一云欲食，似乎指中风为言。一云中寒不能食，及后二条之不能食，又明指中寒为言，所以后人拘执其说而误为注释也。不知此五条，重举风寒证中之能食、不能食，辨胃气之强弱，非辨外邪也。故五证中，惟“水不胜谷气，脉紧则愈”一证，为胃气胜，其四条俱是脉迟胃冷，反为水热所胜之证。夫伤寒之证，皆热证也，而其人胃中虚冷者，又未可一例而推。盖胃既虚冷，则水谷混然无别，热邪传入，必不能遽变为实也。胃不实则不可下，而热邪既入，转蒸水谷之气，蕴谷为病，即下之而水热不去，徒令胃气垂绝而作哕耳。仲景一一挈出，而于后条“下利清谷”一证，主之以四逆汤，则前条之较轻者，宜主之以温胃，更不待言。惟合五条而总会其立言之意，始不致于传讹耳。门人问：“濈然汗出而病解”，乃手足濈然汗出者，反作固瘕，何手足不宜于汗耶？答曰：胃气虚寒之人，外邪入之，必转增其热，胃热故膀胱亦热，气化不行，小便因之不利。小便不利而尽注于大肠，则为洞泄，即末条之下利清谷者是也。小便不利，乘胃热而渗于脾，则四肢先见色黄，乃至遍身发黄，而成“谷瘅”者是也。今手足濈然得汗，则脾中之湿热行而色黄，谷瘅之患可免。但汗从手足而出，水热之气未得遍泄于周身，不过少分大肠奔迫之势，故不为洞泄，而为瘕泄耳。无病之人，小便不行，尚渍为他病，况伤寒证极赤极热之小便，停畜不行，能无此三种之变耶？一溯其源。而轻重自分矣。

阳明病。但头眩不恶寒。故能食而欬。其人必咽痛。若 不欬者。咽不痛。

〈注〉此胃热协风邪而上攻之证也。

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以 久虚故也。

〈注〉此胃热协寒邪而郁于肌肤之证也。言久虚者。明所以不能透出于肌表之故也。非谓当用补也。

阳明病。反无汗而小便利。二三日呕而欬。手足厥者。 必苦头痛。若不欬不呕。手足不厥者。头不痛。

〈注〉阳明证，本不头痛，若无汗、呕欬、手足厥者，得之寒因而邪热深也。然小便利，则邪热不在内而在外，不在下而在上，故知必苦头痛也。若不欬、不呕、不厥，而小便利者，邪热必顺水道而出，岂有逆攻巅顶之理哉。

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥 不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

〈注〉下之而外有热，心中懊憹，饥不能食，几成结胸矣。然手足温，则阳气未至伤陷，不结胸则外邪原属轻微。若其人头汗出者，亦是膈中郁热上蒸所致。宜因其高而扬之，用栀子豉汤以彻其热，则阳得下通于阴，而周身濈然汗解，并可知矣。按此二条皆湿热上攻之证。

阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽，此必衄

〈注〉口中干燥与渴异，漱水不欲咽，知不渴也。阳明气血俱多，以“漱水不欲咽，知邪入血分。”阳明之脉起于鼻，故知血得热则妄行，必繇鼻而出也。

脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

〈注〉脉浮发热，口干鼻燥，阳明邪热炽矣。能食为风邪，风性上行，所以衄也。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗 出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀 热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

阳明病，面合赤色，不可攻之。必发热色黄，小便不利 也。

阳明病。无汗。小便不利。心中懊憹者。身必发黄。 阳明病被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。

〈注〉合四条观之，“阳明病，湿停热郁，而烦渴有加，势必发黄，然汗出热从外越，则黄可免；小便多，热从下泄”，则黄可免。若误攻之，其热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便愈不可得矣。误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便愈不可得矣，发黄之变，安能免乎？发黄与前谷瘅，本同一证，但彼因脉迟胃冷而得。则与固瘕及哕同源。而与此异派。

阳明病，下血讝语者，此为热入血室，但头汗出者，刺 期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

〈注〉妇人病伤寒，经水适来适断，则邪热乘之而入于血室，讝语如见鬼状，当刺期门。乃男子阳明经病，下血而讝语者，亦为热入血室，亦刺期门，详后《少阳篇》末。

阳明病，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀 血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑，宜扺当汤 下之。

〈注〉太阳经热结膀胱之证，轻者如狂，重者发狂，如狂者，血自下，但用桃核桂枝加入承气汤，因势利导，血去则愈。发狂者血不下，须用抵当汤亟下其血乃愈。详《太阳》上篇。此条阳明喜忘之证，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者何耶？盖太阳少血，阳明多血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之。则确乎不易。此云“宜用。”则证有轻重不等。在于临时酌量矣。

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假 令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大 便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下利不止， 必协热而便脓血也。

〈注〉虽云无表里证，然发热脉浮数，表证尚在也，其所以可下者，以七八日为时既久，而发热脉数，则胃中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解可知，果胃中热炽，其候当消谷善饥，然谷食既多，则大便必多，乃至六七日竟不大便，其证非气结而为血结明矣，所以亦宜于抵当汤也。若数不解而下利不止，注谓用抵当汤下之，数仍不解，大谬。此乃对“假令已下脉数不解”五句之文，见已下脉数不解，反六七日不大便，则宜抵当以下其血。若已下脉数不解，而下利不止，则不宜抵当之峻，但当消息以清其血分热邪。若血分之邪不除，必协热而便脓血矣。合三条总是热入血室，故随下血与不下血而异治也。然要知阳明尚兼太阳，则不但胃中热炽，而膀胱随经之热亦未尽解，此所以宜于“抵当汤”乎？

“病人烦热汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳 明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗，下之与大承 气汤，发汗宜桂枝汤。”

〈注〉病人得汗后，烦热解，太阳经之邪将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明，审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之王时也，发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉，脉实者，方为正阳，阳明宜下之。若脉浮虚者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，“宜”字最妙见前。既得汗而烦热解，此番只宜用桂枝和营卫。以尽阳明兼带之邪，断不可误用麻黄汤矣。

《阳明经中篇》〈凡外邪已离太阳未接少阳谓之正阳阳明列于此篇〉

喻昌曰：凡外感之邪，全入阳明所辖地界，已离太阳，未接少阳，此际当用下法，确无疑矣。然其邪复有在经、在腑之不同，“在经者，与太少为邻，仍是传经之邪；在腑者，则入于胃而不传经。但在经者之用下，常恐胃有未实，篇中无限，消息迟徊，若在腑，则胃已大实，惟有急下以存津液而已。”

“阳明之为病。胃家实”是也。

〈注〉以胃家实揭正阳阳明之总见。邪到本经。遂入胃而成胃实之证也。不然。阳明病。其胃不实者多矣。于义安取乎

伤寒三日。阳明脉大。

〈注〉《伤寒》一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃传经之次第，其实不以日拘也。此云“三日阳明脉大”，正见二日之阳明传自太阳，必兼乎浮紧，浮缓未定，是正阳阳明也。若正阳阳明，气血俱多，其脉必大，而与太阳别矣。言外见三日，证兼少阳，则其脉大而弦，又不得为正阳阳明也。噫！微矣哉！

伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转 属阳明也。

伤寒转系阳明者，其人濈濈然，微汗出也。

〈注〉濈濈者，肌肉开而微汗不干之貌。发热无汗，呕不能食，皆伤寒之证也。伤寒无汗，何以反濈濈汗出耶？可见证已转属正阳阳明矣。既濈然汗出，则热除呕止可知矣。

太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承 气汤主之。

〈注〉“蒸蒸”者，热势自内腾达于外，如蒸炊然，胃实之验也。其热蒸蒸，势必其汗濈濈矣。妙哉形容乎！惟热在胃，故用承气以调其胃，胃调则病涣然除矣。

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了 了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大 便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日 再行，故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还 入胃中。故知不久必大便也。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭， 虽鞕不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若 土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满 而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。“手足濈然而汗 出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”若汗多，微发热 恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大 满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。〈后半 节入阳明上篇〉

〈注〉“脉迟、汗出、不恶寒、身重、短气、腹满、喘、潮热”八者，乃阳明之外邪欲解，可以攻里，而不为大误之候也。然曰“欲解”，曰可攻，不过用小承气及调胃承气之法耳。必手足濈然汗出，方可验胃实便鞕，外邪尽解，而当从大承气急下之法也。申酉戌间独热，馀时不热者，为潮热。若汗多，微发热恶寒，是阳明证，尚兼太阳，纵腹大满。胃终不实。只可微和胃气。以从权而已。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有 燥屎，故使不大便也。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎 也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能 卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不 可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与 小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之。 若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之。攻之 必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者， 必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者， 慎不可攻也。

〈注〉“转失气”者，屁出也。腹中之气，得攻药不为转动，则属虚寒，所以误攻而证变胀满不能食及哕也。攻后重复发热，又是胃热至此方炽，大便因可得鞕，但为时未久，必少耳，仍以小承气汤和之。若腹中气仍不转，则不但用大承气大差，即用小承气亦小差矣。

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹 微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承 气汤。

〈注〉以小承气汤试其可下，而用大承气汤下之矣。设下后心中懊憹而烦，又属热重药轻，当再进大承气以协济前药，亟驱热邪，则闷烦自解也。一云“胃中有燥屎者”，一云“若有燥屎者”，俱指试其转失气，及绕脐痛、腹满痛、小便不利、烦躁时有微热、喘冒不能卧，七证言也。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四 五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至 六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽 不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小 便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。

〈注〉无太阳少阳之证，则烦躁心下鞕属正阳，阳明之可下无疑矣。乃其人脉弱，虽是能食，亦止可少用小承气，微和胃气，和之而当必觉小安。俟隔日再以小承气稍稍多进，总因脉弱，故尔迟徊也。至六七日竟不大便，似乎胃实，乃小便复少，正恐胃弱而膀胱气化之源窒，转渗大肠，初鞕后溏耳。所以小便利，屎定鞕，乃可攻之。按此段之“虽能食。”虽

不能食，全与辨风寒无涉，另有二义，见虽能食者，不可以为胃强而轻下也；虽不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。《后九条》云：“讝语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚。” 与此互发。

阳明病，不吐不下。心烦者。可与“调胃承气汤。”

〈注〉胃气及津液，既不繇吐下而伤则心烦，明系胃中热炽，故可与调胃承气，以安胃气而全津液也。合九条，总是以外证之解与不解，气之转与不转，脐腹之痛与不痛，脉之弱与不弱，汗出之多与不多，小便之利与不利，邪热之炽与不炽，津液之干与不干，而辨腹中之燥屎多与不多，溏与不溏，以消息微下之法。故惟手足濈然汗出，大便已鞕者，主之以大承气汤。其他诸证，一则曰宜用导法，再则曰不可攻之，再则曰宜小承气汤，再则曰少与小承气汤，再则曰明日更与一升，再则曰宜大承气汤。全是商量治法，听人临时斟酌，以祈无误，所以不用“主之”二字。此等处关系安危最大。盖热邪入胃，不以寒药治之则胃伤。然寒药本以救胃也，不及则药不胜邪，太过则药反伤正，况乎不胜其邪，势必尽伤其正，徒伤其正，又未必尽去其邪，此仲景所为谆复于二者之间也。

“阳明病，讝语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”因 与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转失 气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难 治，不可更与承气汤也。

〈注〉讝语而发潮热，阳明之下证审矣，更兼其脉滑疾，复与脉弱者不伦，故主之以小承气汤，一定之法也。然尚未知其里证若何，必转失气，方可再服。若服后不转失气，并不大便，脉反微而且涩，又是里气虚寒之证。盖阳明居于中土，其表虚表实，来自太阳，至此已明，其里虚里实，茫然未卜，故用法不可令虚者益虚，有如此之郑重也。

夫实则讝语，虚则郑声。郑声，重语也。

〈注〉“郑声”者，郑重之声，正气不足，声出重浊也。亦辨里实里虚之一端也。

直视讝语。喘满者死。下利者亦死。

〈注〉此条当会意读，谓“讝语之人，直视者死，喘满者死，下利者死”，其义始明。盖讝语者，心火亢极也，加以直视，则肾水垂绝，心火愈无制，故主死也。喘满者，邪聚阳位而上争，正不胜邪气从上脱，故主死也；下利者，邪聚阴位而下夺，正不胜邪气从下脱，故主死也。

发汗多，若重发汗者，亡其阳。讝语脉短者死，脉自和 者，不死。

〈注〉注拟“此为《太阳经》脱简，不知太阳经无讝语”之例，必日久而兼阳明少阳，方有讝语。故此言太阳经得病时，发汗过多，及传阳明时，重发其汗，亡阳而讝语之一证也。亡阳之人，所存者阴气耳。故神魂无主，而妄见妄闻，与热邪乘心之候不同。况汗多则大邪必从汗解，止虑阳神飞越难返。故脉短则阴阳不附，脉和则阴阳未离，其生死，但从脉定耳。其脉既短，安问药之长哉？门人问：“亡阳而讝语，四逆汤可用乎？”答曰：“仲景不言方，而子欲言之，曷不详之仲景耶？”盖亡阳固必急回其阳，然邪传阳明，胃热之炽否？津液之竭否，里证之实否，俱不可知。设不辨悉欲回其阳，先竭其阴，竟何益哉？此仲景不言药，乃所以为圣也。

阳明病，其人多汗。以津液外出，胃中燥，大便必鞕。鞕 则讝语。小承气汤主之。若一服讝语止，更莫复服。

〈注〉此条举“讝语”之因，汗多津越者为言。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津 液越出，大便为难，表虚里实，久则讝语。

〈注〉此举讝语，因误汗而致者。其曰里实，亦即上文“胃中燥，大便必鞕”之互辞；其不出方者，亦即上文小承气汤之互意也。

伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十馀日， 日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则 不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩 者死。微者，但发热讝语者，大承气汤主之。若一服利， 止后服。

〈注〉此条举讝语之势重者为言，而势重之中，复分二等，剧者生死仍凭乎脉微者，则主以大承气汤，比上条之小承气为更进矣。前云“讝语，脉短者死”；此云“脉弦者生”；前云“讝语，脉滑疾者用小承气”；此云“脉涩者死”，更互一字，而大意跃然。

汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过 经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也， 下之则愈，宜大承气汤。

〈注〉此条之文，似浅而实深，仲景惧人不解，已自为注脚，不识后人何故茫然。胃有燥屎，本当用下，以讝语而兼汗出，知其风邪在胸，必俟过经下之始

不增扰。所以然者。风性善行数变。下之若早。徒引之走空窍。乱神明耳。然胃有燥屎。下之不为大误。其小误止在未辨证兼乎风。若此者必再一大下。庶大肠空而风邪得以并出。故自愈。此通因通用之法。亦将差就错之法也。

阳明病，讝语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五 六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤。

〈注〉有燥屎，则肠胃热结，故不能食，若能食则肠胃未结，故但鞕耳。前条云，“其后发热者，必大便鞕而少也。”此云但鞕耳，不更言其少，乃于胃中有燥屎者，言其五六枚之多，亦互举以辨微细之意，不可忽也。俱宜大承气汤者，已结者开其结，未结者涤其热，不令更结。同一讝语潮热，故同一治，至于药制之大小，必有分矣。合九条观之，既云实则讝语矣，乃其用治迟徊审谛，始以和法为攻法，俟服药后，重辨脉证，不敢径情急攻，即攻之，又一服利止后服，何其郑重耶？可见所谓实者，乃邪气实也。邪气实，正气未有不虚，况津液为邪所耗，而至于讝语，方寸几于无主，其虚为何如哉？邪实不可不下，正虚不可太下，斟酌于邪正之间。以权宜而善其治。良工苦心。要当三复于圣言矣。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

〈注〉胃中止一津液，汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势蒸蒸腾达于外，更无他法可止其汗。惟有急下一法，引热势从大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。前条云：“发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”可见调胃之义，乃和缓其胃中之热，以存津液也。此证发热而至于汗多，明是始先未行调胃所致。故宜急下。无取缓调。

发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。

腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。

〈注〉发汗不解，而反腹中满痛，则邪不在表而在里，亦惟有急下一法，庶满痛去而病自解也。“减不足言”四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证。大便难， 身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

〈注〉此一条辨证最微细。大便难，则非久秘里证不急也；身微热，则非大热表证不急也。故曰：无表里证，只可因是而验其热邪在中耳。热邪在中，亦不为急，但其人目中不了了，睛不和则急矣。以阳明之脉络于目，络中之邪且盛，则在经之盛更可知，故惟有急下之而已。按少阴经有急下三法，以救肾水：一《本经》水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。而阳明经亦有急下三法以救津液。一汗多津越于外；一腹满津结于内；一目睛不慧津枯于中。合两经下法，以观病情生理。恍觉身在冰壶，腹饮上池矣。

阳明病欲解时，从申至戌上

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴。浮芤相搏，胃气生热，其阳 则绝。

〈注〉其阳则绝。即无阳之互辞。谓津液内亡也。当下不下。故至此耳。

趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。 大便则难。其脾为约。麻仁丸主之。

〈注〉脾约之证，在太阳阳明，已当用麻仁丸润下，失此不用，延至正阳阳明，胃中津液，瓮干杯罄，下无及矣。然则浮涩之脉，转为浮芤，不可类推乎。

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喻昌曰：凡属正阳阳明之证，病已入于胃腑，故下之则愈。其有胃不实而下证不具者，病仍在经，在经之邪不解，必随经而传少阳，口苦、咽干、目眩、耳聋、胸胁满痛之证，必兼见一、二，故谓之少阳阳明，其实乃是阳明少阳也。少阳主半表半里，阳明证中才兼少阳，即表里皆不可攻，故例中止用“和法。”

阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小 柴胡汤主之。

〈注〉“潮热”本阳明胃实之候，若大便溏，小便自可，则胃全不实，更加胸胁满不去，则证已传入少阳矣。才兼少阳，即有汗下二禁，惟小柴胡一方，合表里中而总和之，乃少阳一经之正法，故阳明、少阳亦取用之，无别法也。

阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小 柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗 出解也。

〈注〉不但大便溏为胃未实，即使不大便而见胁下鞕满呕与舌胎之证，则少阳为多，亦当从小柴胡汤分解阴阳，则上下通和，濈然汗出，而胎呕胁满之外证一时俱解矣。既云“津液得下”，则大便自行，亦可知矣。此一和而表里俱彻，所以为贵也。按上

“焦得通，津液得下” 八字，关系病机最切，风寒之邪，协津液而上聚于膈中，为喘、为呕、为水逆、为结胸，尝十居六、七，是风寒不解，则津液必不得下，倘误行发散，不惟津液不下，且转增上逆之势，愈无退息之期矣，此所以和之于中，而上焦反通也。至于杂病项中，如痰火哮喘、欬嗽、瘰𤻤等证，又皆火势熏蒸日久，顽痰胶结经隧。所以火不内熄，则津液必不能下灌灵根，而精华尽化为败浊耳。夫人之得以长享者，惟赖后天水谷之气，生此津液。津液结则病，津液竭则死矣。故治病而不知救人之津液者，真庸工也。

问曰：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓 也？”答曰：“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实 是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便 难是也。”

〈注〉注谓：“脾约”乃太阳之邪，径趋入胃而成胃实，贻误千古。

少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实大便难是 也。

〈注〉病已传到少阳经，而去阳明经远矣，乃从少阳经治法，发汗利小便已，其人方才胃中燥烦实，大便难者，是少阳重转阳明，而成可下之一证也。此下二条，与阳明兼带少阳之证迥殊，故另揭出

“服柴胡汤已渴者属阳明也，以法治之。”

〈注〉此条亦互上条之意。解见“少阳。”

《伤寒》脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者， 身当发黄。若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便 鞕者，为阳明病也。

〈注〉脉浮而缓，本为表证，然无发热恶寒外候，而手足自温者，是邪已去表而入里。其脉之浮缓，又是邪在太阴，以脾脉主缓故也。邪入太阴，势必蒸湿为黄。若小便自利，则湿行而发黄之患可免。但脾湿既行，胃益干燥，胃燥则大便必鞕，因复转为阳明内实，而成可下之证也。

少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。

〈注〉少阴之证，自利者最多，虚寒则下利清谷，滑脱则下利脓血，故多用温法。此以六七日不大便而腹胀，可见热邪转归阳明，而为胃实之证，所以宜于急下也。

下利讝语者，有燥屎也。宜小承气汤。

〈注〉“下利则热不结，胃不实，何得讝语耶？此必邪返于胃，内有燥屎，故虽下利而结者自若也。半利半结，所以不宜大承气，而宜于小承气微动其结耳